La evidencia en Auditoría Médica

Por el doctor Miguel Santos, especialista en Auditoría Médica 

En su momento, todos los seres humanos deseamos tener la verdad en nuestras manos.
Según René Descartes la evidencia “en principio consistía en no admitir cosa alguna como verdadera, sino se le había conocido evidentemente como tal, admitiendo exclusivamente en sus juicios aquello que se presentara tan clara y distintamente a su espíritu que no tuviera motivo alguno para la duda”. (Discurso del método, Segunda parte (Alfaguara, Madrid 1981, p. 15).

Constituía para Descartes, la aprensión directa de la verdad, con criterio de certeza, teniendo notas características de claridad y distinción.

Según la Norma Internacional de Auditoría 500 (NIA 500), la evidencia “es la información utilizada por el auditor para alcanzar las conclusiones en las que basa su opinión”. Esta

información para ser valiosa, debe poseer ciertas características, tales como:

Relevante, cuando ayuda al auditor a llegar a una conclusión respecto a los objetivos específicos de la auditoría realizada.

Auténtica, cuando en todas sus características es verdadera.

Verificable, donde se pueda realizar el mismo proceso, por auditores diferentes y que estos lleguen a la misma conclusión.

Suficiente, relacionado a la medida cuantitativa de la evidencia (cantidad).

Competente, relacionada con la validez y confiabilidad, tomando en cuenta la fuente, los sistemas de control y el escenario.

En nuestras actuaciones como auditores médicos, es un axioma que todo procedimiento o acto médico a ser validado debe contar con la bendición de la evidencia, puesto que, sin ella, se considera una mera historia o suceso fortuito la “acción realizada por el ente auditado”, es por ello la importancia de la supremacía de este elemento dentro del proceso del ejercicio de la Auditoría Médica. En muchas ocasiones, el término evidencia puede ser confundido y debe ser diferenciado de otro concepto, que es una contraposición al mismo, las conjeturas, las cuales son una creencia, relacionada con las apariencias, sin el sustento para ser un hecho y por lo tanto, existe la posibilidad de que toda apariencia, puede ser errónea.
Tenemos en Auditoría Médica varias posibilidades de obtener la evidencia según las características que hemos mencionado anteriormente de las siguientes fuentes de información, según la NIA 500:

- Inspección, al revisar mediante observación directa los documentos físicos o registros del acto médico, especialmente a través de la información en la historia clínica y en el expediente, contratos entre las partes, leyes, normativas, resoluciones, guías y protocolos de atención.

- Observación, el que consiste en presenciar la realización de un proceso o procedimientos aplicados por otras personas, por ejemplo, la observación por parte del auditor de una artroscopia de rodillas, sobre todo, cuando desconoce o nunca ha participado en su ejecución.

- Confirmación externa, cuando es obtenida por el auditor mediante una respuesta directa escrita de un tercero dirigida al auditor en uno de los medios de comunicación disponibles, tal es el caso, de las respuestas escritas por los especialistas, cuando previamente en uno o varios de los expedientes donde han intervenido o realizado cualquier acto médico que esté falto de información (generalmente) hayan sido objeto de objeciones por parte del Auditor Médico.

- Procedimientos analíticos, cuando se toman en cuenta datos financieros y no financieros, especialmente cuando se realiza la trazabilidad del ente auditado y se compararan con los resultados esperados.

- Indagación, cuando se obtiene la información a través de personas bien informadas tanto dentro como fuera de la entidad auditada. Esta información puede ampliar el abanico de posibilidades para alcanzar una conclusión razonable en las que basar su opinión.

- Testimonial, esta no se encuentra disponible dentro de la NIA 500 como tal, pueden ser utilizadas como datos de referencia, más aún en el caso de la auditoría de concurrencia, donde mediante el interrogatorio al afiliado o su familia, se puede demostrar en algunos casos en que hay discrepancia entre el testimonio y el registro en el expediente clínico, por lo cual, el auditor médico, debe tener el olfato y la sagacidad suficiente para poder demostrar e identificar el responsable de quien está dando datos equivocados u ocultando información relevante.

La importancia que nos revela la presencia de la evidencia en el acto médico es vital, puesto que ella, sobre todo, a los médicos especialistas que la poseen en el expediente clínico de los usuarios, con los criterios de oportunidad, cantidad suficiente y relevante , les reduce drásticamente el estrés y la posibilidad de ser penalizados y no sólo en términos de auditoría médica, sino, desde el punto de vista legal, puesto que la evidencia, es un mecanismo también que utilizan los abogados para defender al imputado (atenuante) o en su defecto como un demandado (agravante) y los jueces para dictar sentencia. Sin embargo, como médicos no debemos solo tomar en cuenta estos elementos como motivadores extrínsecos, sino que, como parte del digno y sacro ejercicio de la medicina, es responsabilidad del médico evidenciar todo su actuar en los registros pertinentes.