¿Y si la glosa no existiera?

Artículo del doctor Miguel Santos, especialista en Auditoría Médica

En artículos anteriores me he referido al tema de las glosas, ¿Cómo se define? ¿Causas ? ¿Cómo reducirlas? E incluso el año pasado hicimos un taller a este respecto de cómo mejorar la facturación en salud. Haciendo siempre nuestro oficio de Auditor Médico de los Servicios de Salud, apegados a normas éticas y morales. Nuestro sistema de salud debe garantizar acceso a la población afiliada, sin embargo, se puede observar como si existiera una guerra económica-financiera inventada entre algunos de los actores, para evitar que el contrario se apropie de los recursos financieros del otro (ARS/PSS).

Basándonos en el principio de que todos debemos ir aprendiendo y tomando conciencia de nuestras fallas como profesionales de la salud, en la medida de nuestras distintas evoluciones, es por esto que reconociendo esas fallas, es la finalidad que me ha motivado a gestionar parte de mi tiempo para expresar gráficamente y en los escenarios académicos donde me ha tocado estar, compartir las experiencias adquiridas de otros colegas y las propias y que estas puedan servir de soporte para que nuestro sistema de salud se robustezca y podamos darle a nuestra gente, sobre todo a los más desafortunados en esta encarnación, que puedan recibir unos servicios de salud con calidad, calidez y financieramente sostenible.

En mi artículo publicado el 18 de septiembre del 2018, mencioné en esa ocasión que en psicología hay dos tipos de reforzadores: uno positivo y otro negativo. La glosa es un reforzador negativo para el prestador, en esa oportunidad además señalamos que el reforzamiento negativo es la respuesta instrumental que conlleva la desaparición de un estímulo aversivo, es decir, un objeto o situación que motiva al sujeto a escapar o a procurar no entrar en contacto con esta.

La glosa implica, por lo tanto,un descuento por parte de la ARS/ARL a la facturación realizada por el prestador. Por lo que, la glosa (descuento monetario) actuaría como un reforzador negativo ejecutado por parte de la ARS/ARL con la finalidad de que el prestador “no vuelva a cometer el mismo acto”. Hacemos la aclaración que en teoría la finalidad de la glosa realizada por el auditor médico, no es el hecho puro y simple de realizar el descuento y ya, porque como todos sabemos la energía no se pierde, sino que se transforma.

Existen prestadores que pueden ser tanto centros (clínicas, hospitales, farmacias, centros diagnósticos, centros especializados) como médicos independientes, quienes buscarán con la debida ausencia de la ética y la moral todas las maneras posibles por recuperar lo dejado de ganar.
En ocasiones me quedo sorprendido al escuchar en programas de televisión, radio, internet o al leer a varios de los actores del sistema de salud, algunos de ellos con vasta experiencia y que con cierta frecuencia aparecen en la palestra, como por ejemplo el actual presidente del Colegio Médico Dominicano (CMD), el Dr. Wilson Roa quien expresó que “las ARS son negadoras de servicios en cobertura, calidad y tiempo y cobran servicios que no ofrecen”. De acuerdo con el doctor también violan la Ley de Libre Ejercicio de la Profesión Médica. Explicó que las aseguradoras administran finanzas y que los médicos sí administran salud.

También se refirió a las glosas como una figura que viola la ley y que se utiliza para negar derechos y posponer o negar pagos a los centros de salud y a los médicos. Dijo que para regular el servicio de clínica y médicos no se necesita intermediarias, sino que el Ministerio de Salud asuma el rol que le ordena la ley.

Otro ejemplo es el actual presidente del Consejo Nacional de Sociedades Especializadas y actual candidato a dirigir el CMD, el Dr. Santos Ramírez.

Expresó que se ha humillado al médico y aún no se cumple con la entrega de los códigos homologados con el número del CMD. Dijo que, aunque es posible que un prestador cometa falta es difícil porque las ARS tienen muchos controles, incluso algunas “han incurrido en la práctica de llamar a los pacientes para investigar si se les realizó el procedimiento”.

En contraparte la Licda. Alba Holguín, directora ejecutiva de la Asociación Dominicana de Igualas Médicas y Administradoras de Riesgos de Salud (Adimars) dijo que una de las problemáticas que tienen las Administradoras de Riesgos de Salud es la “sobrefacturación” que tratan de hacer algunos prestadores de servicios de salud.

De acuerdo con la licenciada también “la falta de diagnóstico del prestador cuando solicita una autorización para atender a un paciente” es otra de las dificultades que enfrentan en el día a día.

Agregó que los usuarios (pacientes) también cometen fraudes, cuando prestan a un familiar o amigo su carnet que no está afiliado, para que reciban atenciones a través de su ARS.
Agregó que muchos lo hacen por desconocimiento y aunque en otros países existen sanciones contra esta práctica, en República Dominicana no.

Según explicó, en la Seguridad Social todos tienen responsabilidad: el prestador debe educar al paciente para que cuide su salud, el usuario debe preocuparse de su salud, no abusar de ella ni del sistema y las ARS deben velar por la pertinencia médica, que el paciente tenga servicios de calidad y que lo que se le indique sea lo más conveniente.

Es por lo tanto que, si no existiera la glosa, los médicos y los centros que se prestan para cometer acciones fraudulentas, además de aquellos que ejecutan acciones incorrectas conscientes o inconscientes en la prestación de servicios de salud (sobre facturando, ausencia de soporte, sobre precios, ausencia de cobertura, falta de pertinencia, entre otras), si no tuvieran un control como éste, estuviesen realizando mucho más truchimanerías.

Visto estos elementos de conflictos entre la prestación de los servicios de salud y la financiación de los mismos, es innegable que la mayor cantidad de acciones fraudulentas son cometidas por algunos de los prestadores. Es por lo tanto, que mientras nuestro sector salud, el cual es importante para la economía de nuestro país, se mantenga sosteniendo este tipo de premisas y que además continúe la rivalidad entre ARS y PSS, mientras la ética y la moral, no sostengan el aparato de producción en salud, en lo que el autocontrol individual y colectivo se vaya desarrollando, es imperativo que se mantenga la aplicación de la glosa en República Dominicana, puesto que hablando en términos de la calidad de la atención en salud, aún nosotros como personas y profesionales, no cambiamos nuestra forma de actuar de manera incorrecta a la establecida, mientras no sea afectado nuestro bolsillo.

Algunos auditores esgrimimos el argumento que debemos cambiar; una forma de ello es cambiar el paradigma actual del castigo y nos enfoquemos en producir cambios positivos y que estos a su vez, provoquen en aquellos prestadores que actúen incorrectamente a realizar los ajustes de manera voluntaria y sin la necesidad de castigar. Espero tener la oportunidad de ver en esta encarnación, esos cambios en mi país, República Dominicana.