Trasplante de las células de los islotes

Autor: Juan Robert De La Cruz Cos. Estudiante de medicina de cuarto año de la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU). Miembro del Comité Permanente de Intercambio de Investigaciones (SCORE) de la Organización Dominicana de Estudiantes de Medicina (ODEM).

La diabetes mellitus es un trastorno grave y crónico del metabolismo de las proteínas, grasas y carbohidratos, caracterizado por el aumento de glucosa en sangre, como efecto del desequilibrio entre la reserva y demanda de insulina en el organismo. Antes del descubrimiento de la insulina, la diabetes mellitus era considerada una enfermedad letal. 

Según datos y cifras de la Federación Internacional de la Diabetes (2019), alrededor de 463 millones de personas entre los 20-79 años de edad padecen de diabetes en el mundo, y se estima que 232 millones de personas no están diagnosticadas. En adición a estos datos, a nivel global, el 10% del gasto sanitario (760.000 millones de USD)  va dirigido a la diabetes.

La diabetes tipo 1 (Insulinodependiente, juvenil o de inicio en la infancia) se caracteriza por la pérdida o destrucción de las células Beta del páncreas, además de insuficiencia absoluta de insulina. Las manifestaciones clínicas son poliuria (Excreción excesiva de orina), polidipsia (Sed), polifagia (Hambre constante), pérdida de peso, trastornos visuales y cansancio. Aproximadamente 1.110.000 de niños y adolescentes menores de 20 años de edad, padecen de diabetes mellitus (Federación Internacional de la Diabetes, 2019).

La terapéutica de la diabetes tipo 1 se apoya en terapias intensivas de insulina exógena, sin embargo, este tratamiento es de difícil adherencia, costoso y conlleva al aumento de eventos de hipoglicemia severa, aumentando el riesgo de padecer deterioro cardiovascular y cognitivo. 

Los avances y progresos en la medicina han dado como resultado otras alternativas para el tratamiento de la diabetes tipo 1. Una opción conveniente en pacientes diabéticos con antecedentes de hipoglucemia  frecuentemente  no  percibida  y  labilidad  glicémica  severa  es el trasplante de islotes pancreáticos. 

El alotrasplante de islotes pancreáticos consiste en infusiones de islotes aislados de páncreas cadavéricos, suministrados por vía de la vena porta en dirección al hígado, sea en solitario o relacionado al trasplante renal. Al obtener éxito en el trasplante, se consigue:

• Normoglucemia con disminución o supresión de la hipoglucemia, por encima de los resultados del tratamiento tradicional para la diabetes tipo 1.
• Disminución de complicaciones microvasculares a largo plazo, debido a que el trasplante de islotes es un factor protector de la tasa de filtración glomerular.
• Mayor estabilidad de glucosa en sangre como resultado del trasplante, cuyo funcionamiento se confirma por secreción sostenida de péptido C  y  reducción  de  los  requerimientos  de  insulina  exógena.

Sin embargo, entre las desventajas o limitaciones del trasplante de islotes destacan: 

• Escasez de donantes de páncreas.
• Efectos adversos a causa de medicamentos inmunosupresores requeridos.
• Alta proporción de pérdida de islotes después de la infusión asociada a una respuesta inflamatoria (Reacción inflamatoria instantánea mediada por sangre).
• Gran parte de los pacientes no consiguen mantener independencia a la insulina.
• Rechazo del injerto de tipo innato o aloinmune.
• Recurrencia de autoinmunidad.

Actualmente, el trasplante utilizado es el aloinjerto de islotes pancreáticos en pacientes bajo terapia intensiva con insulina con mal control metabólico. Entre las características que debe poseer un paciente para la indicación de trasplante están:

• Menor de 60 años de edad.
• Sensibilidad a la insulina con diagnóstico previo de diabetes tipo 1.
• Control de glucemia en sangre altamente inestable a pesar de un régimen de insulina óptimo (Labilidad glicémica severa).
• Episodios recurrentes, frecuentes y severos de hipoglucemia
• Péptido C negativo < 0.3 ng/mL
• Índice de masa corporal <30kg/m2
• Niveles plasmáticos de HbA1c <10%
• Presión arterial < 160/100 mmHg
• Sin evidencia de infarto al miocardio en los 6 meses previos al procedimiento.
• Sin evidencia angiográfica  de enfermedad coronaria no tratable
• Sin historia reciente de malignidad
• Sin infección activa
• Fracción de eyección ventricular izquierda >30% reportada con ecocardiograma
• Proteinuria macroscópica <300 mg/24h
• Tasa de filtración glomerular  >80 en hombres y >70 en mujeres mL/min/1.73 m2.
• Retinopatía proliferativa clínicamente estable.
• Panel de anticuerpos reactivos <20%
• Pacientes con trasplante renal previo

No obstante, las investigaciones se mantienen con el optimismo de alcanzar soluciones respecto a las trabas presentadas en los trasplantes de islotes. Entre los objetivos a desarrollar para esta prometedora alternativa contra la diabetes tipo 1 destacan:

• Obtener nuevas fuentes de células productoras de insulina.
• Conservar las glándulas pancreáticas antes del aislamiento.
• Optimizar el procedimiento de aislamiento.
• Preservar los  islotes  previamente  a  la  implantación  al  receptor.
• Controlar la reacción inflamatoria en el sitio del implante.
• Desarrollar combinaciones inmunosupresoras que  proporcionen viabilidad  a  largo  plazo  sin  estimular  tolerancia inmunitaria.
• Desarrollar  e  implementar  métodos  de medición de los estándares y resultados de trasplantes de islotes.
• Hallar mejores sitios de implantación de islotes y alternativas terapéuticas y xenotrasplante.

En definitiva, todavía hay muchos desafíos de por medio en el trasplante de islotes pancreáticos. Los investigadores mantienen el optimismo en la búsqueda de obtener resultados a largo plazo, ya que el injerto pancreático es una opción prometedora que poco a poco ha ido consiguiendo aceptación clínica para convertirse en un sólido tratamiento para los pacientes que padecen de diabetes tipo 1.

Referencias bibliográficas:

Sabogal, A., Casas, L. A., Arango, L. G., Feriz, K., Guzmán, G., Gutiérrez, Ó., ... & Echeverri, G. J. (2017). Presente y futuro del trasplante de islotes pancreáticos, un tratamiento innovador para la diabetes tipo 1. Revista Colombiana de Endocrinología, Diabetes & Metabolismo, 2(1), 20-32.

Echeverri, G. J., Sabogal, A. N., Caicedo, L. A., Casas, L. A., Mesa, L., Schweineberg, J., ... & Holguín, A. J. (2017). Primer trasplante de islotes realizado en Colombia, experiencia fundación Valle del Lili. Revista Colombiana de Endocrinología, Diabetes & Metabolismo, 2(1), 33-39.

Atlas de la Diabetes de la FID [Internet]. 9th ed. Bruselas, Bélgica: Federación Internacional de Diabetes; 2019 [cited 11 June 2020].

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