Por: Dr. Pedro Ramírez Slaibe, Médico Especialista en Medicina Familiar
Si a algo tiene el Sistema que dar respuestas es sobre el debido acceso a los medicamentos ambulatorios. De partida, podría poner especial atención a los elevados precios de los mismos.
Esto me obliga a pensar en los esfuerzos que dieron como resultado nuestra propuesta de reordenamiento del listado de medicamentos ambulatorios del grupo 12 del Catálogo de Prestaciones del PDSS, revisado, actualizado y ajustado a la clasificación ATC, codificación de sustancias farmacéuticas y medicamentos; así como al Sistema de Precios de Referencia para reembolso en el SFS considerando los pobres efectos de la regulación en lo referente a su prescripción y consumo, así como en los recursos que se destinan en este renglón a lo interno del Sistema.
El sistema de precios de referencia, aplicable como reembolso por medicamentos en el SFS constituye una herramienta esencial de control del gasto farmacéutico que favorece la sostenibilidad de la Cuenta del Cuidado de la Salud de las personas del SFS del Régimen Contributivo y sobre todo el disponible respecto del tope fijado por el Sistema para cada afiliado/año.
Hacer un llamado a propósito de esto último y es que "el establecimiento ex ante de los precios o tarifas que se pagarán por los servicios médicos prestados define al mecanismo de pago por servicio" (Özaltin & Cashin, 2014). Como mecanismo prospectivo transfiere poco riesgo a los prestadores, quienes encuentran como incentivo aumentar el volumen de los servicios prestados, la más de las veces por encima de lo necesario, disminuyendo la calidad o cantidad de los insumos, con el fin de reducir los costos de producción de los servicios.
De ahí que, este mecanismo solo resulta ser pertinente para aquellas atenciones en las que el acceso y suministro del servicio es una prioridad, por encima del control de los costos y en el que los prestadores tienen un buen nivel de productividad.
Retomando lo relacionado con los precios de referencia de medicamentos y la actualización de su listado, obliga a revisar por parte del Ministerio de Salud Pública el Cuadro Básico de Medicamentos Esenciales, aún vigente desde agosto 2015, considerando que la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó las nuevas ediciones de la Lista Modelo OMS de Medicamentos Esenciales (23rd List, 2023) y de la Lista Modelo OMS de Medicamentos Pediátricos Esenciales (9th List, 2023), que incluyen importantes fármacos nuevos para el tratamiento de la esclerosis múltiple, el cáncer, las enfermedades infecciosas y las afecciones cardiovasculares, entre otras.
Cabe destacar, en sentido general, la necesidad de construir evidencia y conocimiento sobre el mercado de servicios de salud en la República Dominicana y sobre el peso en la negociación de PSS/ARS como marco de referencia ajustado a la realidad nacional, rompiendo con la asimetría de información sobre los precios medios de referencia pagados en el sistema y sus fluctuaciones.
Otro aspecto a considerar en el mediano plazo es lo relacionado con la revisión con fines de actualización y readecuación estructural y funcional del sistema de codificación, Catálogo General de Coberturas del SIMON, que adopta la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS) colombiano. Se hace urgente optimizar la gestión de la información por la SISALRIL. Las revisiones y los avances del CUPS no se han asumido en la metodología que ha predominado en las revisiones del Catálogo de Prestaciones del PDSS, mostrando desactualización respecto de los avances técnico-científicos actuales, de ahí las contradicciones con respecto a la estructura del código y con la Nomenclatura actual de nuestro Catálogo.
De igual manera, cuando realizamos en su momento la revisión de la cobertura, se evidenció que las mismas requieren ser modificadas y lógicamente agrupadas de tal suerte que la prestación o servicio que cae bajo el agrupamiento de una no se repita en otra. Amén de la necesidad de desechar las obsolescencias de procedimientos y descripciones de servicios que caen bajo las mismas, para lo cual se debe contar con las revisiones de evidencias y la oficialización del Ministerio de Salud.
En otro orden, se espera una correspondencia efectiva entre el reclamo generado y el diagnóstico que lo motiva [esquema que dejamos en funcionamiento en la SISALRIL, Esquema No.0036] bajo la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD 10). Entre otros aspectos, permitirá dar seguimiento a la sensibilidad ante el incremento real en el valor del per cápita y el potencial déficit que se podría estar generando dados los últimos ajustes que sólo contemplaron procedimientos, medicamentos, medios de baja frecuencia y de muy alto costo,con los consiguientes mecanismos restrictivos de acceso al derecho, con un importante porcentaje de ajuste. Aún no cuantificamos los resultados y los potenciales déficits del escenario en cuestión para el Régimen Contributivo y con preocupación en el RS. Adicional a las pruebas sugeridas, se recomendaría analizar la sensibilidad para el nivel de formalidad laboral y de crecimiento real del salario mínimo, cuyos resultados son de interés para los neófitos de estos temas.
Otro aspecto a cuidar es la adopción de medidas fragmentarias, inconexas o puntuales para atender los requerimientos de financiación de aspectos particulares como diabetes e hipertensión arterial, entre otras, que ameritan de acciones oportunas, toda vez que conducen a prácticas o incentivos nocivos en la operación del modelo de aseguramiento, financiamiento y prestación de servicios que afectan el acceso efectivo a los servicios de salud de la población, encareciéndolos y creando condiciones especiales de inequidad, desigualdad y exclusión.
Hará falta asumir con responsabilidad política, técnica y administrativa el análisis de costo efectividad de las intervenciones del PDSS. A tales fines, dejamos en nuestro paso por la SISALRIL creada una unidad mínima, que se abocaba a la suscripción de acuerdos interinstitucionales y alianzas estratégicas nacionales e internacionales especializadas en la materia para, entre otros, las estimaciones de los costos promedios ponderados y los beneficios de las intervenciones priorizadas para ser evaluadas contra un escenario nulo, ser rankeadas y jerarquizadas aquellas intervenciones con menor razón de costo-efectividad (CE), así como el beneficio potencial de la intervención.
No obstante, aún la SISALRIL no adopta la visión de la OMS, que define el enfoque de costo-efectividad luego de la priorización de los beneficios a ser cubiertos, apenas se queda en un recuento de precios de referencia como pagos por servicios prestados, influenciados por factores múltiples, y por unas tasas de frecuentación sin sustentación en la evidencia ni en datos con valor epidemiológico, mucho menos en protocolos o guías clínicas oficiales, condicionando la asignación de recursos entre intervenciones que necesariamente no cumplen con el objetivo de maximizar la salud de la población, dada la restricción presupuestaria prevaleciente. Todo lo cual genera una preocupación social en torno a qué se prioriza del tratamiento de las enfermedades prevalentes y cómo impacta en la reducción de las inequidades en salud y en el bienestar de la población afiliada.
De igual modo, un elemento por salvar para estas aproximaciones de la SISALRIL sería la adopción de los DALY totales prevenidos, que resultan de tratar a la cohorte incidente estimada para el año 2023. Si se usara la prevalencia, la magnitud relativa de DALY totales prevenidos entre intervenciones podría variar en algunos casos; sin embargo, la desventaja de usar la prevalencia es que ésta informaría el impacto en un solo punto en el tiempo (su implementación), mientras que la incidencia da una visión de largo plazo de la carga de la patología.
Lo cierto es que la SISALRIL debe propugnar por una fuerte orientación a la promoción de la salud, es decir, a la eliminación de factores de riesgo de enfermar por condicionantes ambientales y sociales y a la creación de condiciones materiales y modificaciones conductuales para una vida saludable, tarea que debe concretar con el Ministerio de Salud Pública en lo relacionado con la salud colectiva y, de modo especial, con los médicos para las acciones de promoción individual a realizarse durante la atención médica o en la prestación de los servicios de salud; la prevención de las enfermedades mediante la pesquisa oportuna de factores de riesgo o el diagnóstico precoz de las enfermedades; la atención oportuna y permanente de las enfermedades en los niveles de complejidad más adecuados, procurando una eficaz integración al interior de las redes asistenciales, de tal suerte que supere la fragmentación y la descoordinación que el mismo Catálogo de Prestaciones propicia; que hoy pretende seguir fragmentando por enfermedades (hipertensión y diabetes), y que mañana no se sabe qué otras modalidades más podría proponer, llevando a duplicidades, desigualdades de acceso y mayores distorsiones. Creándose así condiciones de enfermedad para negocios paquetizados, transitando desde un modelo de atención centrado en ambientes saludables en el hogar, el trabajo y la comunidad en general, a la perpetuación de un modelo que seguirá procurando el acceso a las prestaciones médicas y a la medicina hospitalaria, a la enfermedad, a la cronicidad y al alto costo de intervenciones ineficaces y de baja efectividad.
En fín, la SISALRIL, con estas nuevas iniciativas, se coloca nueva vez del lado de intereses que escapan al interés general de una población afiliada que demanda la debida atención a sus necesidades de salud.
Así, en lo que pretenden llevar al CNSS como un logro de "revisión y ajuste" al PDSS se trama dejar atrás las iniciativas que impulsarían una atención primaria altamente resolutiva, con capacidad para solucionar gran parte de los problemas de salud y emergencias, que muy bien pudiera implementarse a través de una red altamente especializada y eficaz con equipos multidisciplinarios de médicos en sus consultorios, que completarían la entrega de los protocolos y guías acordadas para la atención, el seguimiento o la rehabilitación de los pacientes-afiliados, haciendo efectivo el derecho a la salud.
Por último, para este órgano técnico parece que no es un objetivo superar las serias insatisfacciones expresadas insistentemente por la población afiliada y los usuarios de los servicios de salud, ni resolver las desigualdades e inequidades existentes entre los afiliados de los regímenes vigentes.
Lo cierto es que la SISALRIL no ha logrado, con sus pretendidas propuestas, traer igualdad, a pesar de las grandes oportunidades que se les han dispensado en estos últimos tres años, ahondando las brechas de acceso, incrementando el gasto de bolsillo, reduciendo el disponible de la Cuenta de Salud del RC, empeorando el estado de salud de una población que encuentra respuesta (de baja calidad) ante la enfermedad y ninguna para preservar la salud, prevenir la enfermedad o mitigar el daño.
Paradójicamente con sus iniciativas de "mejoras del PDSS" ha propulsado la privatización de la salud, privilegiando un mercado que crece a costa de una canasta básica de prestaciones que ahora se acotan para enfermedades específicas (nuevo negocio) y que limitan su acceso, condicionando a un sinnúmero de modificaciones, no claras la visión del derecho a la salud sobre todo para los quintiles más bajos de la población trabajadora y para la población afiliada al Régimen Subsidiado.
No es éticamente aceptable que se sigan invirtiendo nuestros aportes sin la debida consideración hacia la preservación de la salud y sin la debida profundidad técnica-científica que favorezca una mejora significativa de la salud y de la calidad de vida, el acceso universal, la oportunidad de la atención y la debida protección financiera.
El dilema aquí presente se resume, con estas nuevas propuestas de la SISALRIL en un futuro que se configura de acuerdo con un interés marcado en la expansión del negocio; esto es, a la preeminencia del principio de la ganancia, que implica curar por segmentos, en lugar de considerar la salud como un derecho esencialmente social y donde cada nueva tecnología que se incluye exprese la garantía de un derecho para todos.
Referencias
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