¿Cómo sustentar las objeciones de las ARS?

Por el doctor Miguel Santos, Auditor Médico.

Usualmente la mayor cantidad de personas tiene la intención de hacer todos los actos cotidianos que realiza con la mayor calidad y de buena fe posible, de este hecho no se escapan los auditores médicos de las ARS / ARL. Sin embargo, en mi experiencia propia y de compañeros, se ha visto que ocurre con cierta frecuencia en los auditores de primera instancia (son aquellos que tienen el primer contacto con los prestadores y son la fuente que usualmente originan la objeción) que padecen de fallas en cuanto a la formulación del argumento del servicio a ser objetado y es por ello que se les dificulta la sustentación de la misma.

Es importante mencionar que en la Resolución 00219-2017 de la SISALRIL ni en otra resolución en el ámbito nacional, menciona en ninguno de sus articulados, el proceso de cómo formular las objeciones a las atenciones que son auditadas por la ARS / ARL.

Conforme a lo establecido en el artículo 150 literal f de la Ley 87-01, expresa que “las ARS deben acreditar capacidad técnica para supervisar a las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) en lo relativo a la calidad, oportunidad y satisfacción de los servicios contratados en el marco de la indicada ley y sus normas complementarias”. Que el artículo 3 de la Resolución 00111-2007 (Normativa de Contratos de Gestión entre las ARS / ARL con los PSS), “la ARS / ARL debe establecer supervisión o auditoría médica sobre la ejecución del servicio profesional contratado, fundamentalmente sobre los procedimientos utilizados y ejercer inspección y control sobre las historias clínicas de aquellos afiliados que hayan o estén siendo atendidos por el PSS”. En ese proceso de supervisión o auditoría médica, en ocasiones una mala formulación de las objeciones correspondientes, pueden ser vistas por los PSS como un mecanismo de ralentización del proceso, con la intención de retrasar el pago correspondiente. Sin embargo, desde la ARS, esta falla puede ser vista como una complicidad con el PSS, por lo que, todo va a depender del contexto y los intereses en que estemos ubicados para emitir un juicio de uno u otro lado.

Aclaramos que la intención en la teoría de la Auditoría Médica, es “ser una herramienta que agregue valor al mejoramiento continuo de la atención en salud, garantizando un resultado final con calidad, de cara al afiliado, controlando el gasto familiar, eficientizando los recursos del Seguro Familiar de Salud y el de Riesgos Laborales”. En la aplicación del procedimiento, es muy probable que la teoría planteada, esté disímil a los intereses de quien la ejecuta (auditor médico) o de su empleador (ARS / ARL).

Visto lo anterior, es por lo que planteamos cómo realizar de una manera más efectiva la sustentación de una objeción para los auditores externos (ARS / ARL) y de esta manera que la misma, sea una oportunidad de mejora para los PSS.

El auditor médico en su revisión de la atención de servicios de salud, observa o identifica en el expediente clínico o en la realización de la auditoría de concurrencia, la inconformidad a los aspectos de contratos, tarifas, pertinencia médica, sobrefacturaciones y los soportes correspondientes (estas son las más frecuentes) o cualquier otra inconformidad que encontrase. En el formato de auditoría que cada ARS / ARL debe suplir a su equipo de auditores, plasma con letras legibles e inteligibles, explicando de manera detallada y organizada su argumento de oposición total o parcial, a la factura o a la atención brindada al afiliado. Contamos en el país con varios prestadores con un expediente digital, en donde los auditores médicos pueden realizar el mismo proceso de objeción, en formato digital. Utilizando los códigos correspondientes a cada servicio, estos códigos deben ser conocidos por los prestadores e instruirles que dicho código representa un mecanismo de medición, es utilizado en el ciclo PHVA para establecer cuáles son los más frecuentes y así identificar con mayor facilidad las oportunidades de mejora al PSS.

Debe agenciarse ser lo más claro posible y evitarse malas interpretaciones, exponiendo las fechas, cantidades, servicios y sobre todo el valor correspondiente a cada servicio objetado, puesto que la objeción formulada en la teoría es susceptible de ser defendida o aceptada por el PSS y en este punto de la auditoría no se realiza un descuento en dinero de lo facturado o por facturar.

Este proceso debe ser lo más transparente posible para que se vaya formando una relación de confianza entre las partes, diferenciando con especificidad absoluta los diferentes elementos a ser objetados.

Dicha objeción debe ser realizada de una forma objetiva, no utilizando argumentos en base a prejuicios o a sus propios mapas mentales, ofreciendo razones sólidas, utilizando para ello toda la evidencia posible, suficiente y competente, tales como los contratos de gestión entre las partes, las leyes, normativas, resoluciones, los protocolos elaborados por el Ministerio de Salud Pública y las guías de atención internacionales de las patologías no protocolorizadas, que estén sustentadas en medicina basada en la evidencia científica.

Es importante, además, que el auditor médico tenga los conocimientos sobre estos temas y que con cierta frecuencia puedan ser evaluados por los supervisores y encargados del área para garantizar calidad del proceso y que la relación contractual entre las partes, pueda ser gestionada de manera eficiente y fluida.

De esta manera, todo auditor que utilice este método, será mucho más fiable y se convertirá de un auditor policíaco a uno asesor, lo cual beneficiará a todo el Sistema de Salud Dominicano.