Apelaciones en el Sistema Dominicano de Seguridad Social

Artículo del doctor Miguel Santos

“Nuestra indisciplina es la suma de comportamientos repetidos que se convirtieron en una forma de actuar natural.” David Valois.
Hay un refrán popular que dice: “en río revuelto, ganancia de pescadores”.

La resolución 124-02 del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) del 1ro de marzo del 2005, es el reglamento que establece las normas y procedimientos para las apelaciones ante el CNSS.

Vista la publicación de la resolución 00129-2017 de la Sisalril, el 19 de diciembre pasado, actores tales como el Consejo Nacional de Sociedades Especializadas en representación del Colegio Médico Dominicano (CMD) recurriendo al argumento de que la Sisalril no tomó en cuenta un acuerdo previo entre ADARS y ANDECLIP, otro conato fue verbalizado a través de la Sociedad de Infectología argumentado que fue ilegal la resolución, porque ya había un acuerdo previo entre ADARS, ADIMARS Y SENASA sobre las glosas.

La resolución 435-06 del consejo emanada de la sesión ordinaria 435 el 18 de enero de 2018 creó una comisión especial para conocer el recurso de apelación de algunas ARS privadas tales como Universal. Primera, Palic, Simag, Monumental, Yunén y Constitución.

En su artículo 10, toda persona que se considere afectada por una de las decisiones o actos emanados de SISALRIL, SIPEN, TSS o de la Gerencia General del CNSS, tendrá derecho a recurrir en apelación ante el CNSS, sus decisiones a su vez pueden ser recurridas ante el Tribunal Superior Administrativo.

Estas apelaciones cuentan con un plazo de 30 días a partir de la fecha de publicación, todos los actos y decisiones emanado de las entidades del SDSS son apelables (reglamentos, resoluciones, normas o instructivos).

Como reza en una de sus partes el artículo 75 de la Constitución “Los derechos fundamentales reconocidos en esta Constitución determinan la existencia de un orden de responsabilidad jurídica y moral, que obliga la conducta del hombre y la mujer en sociedad”.

La apelación en términos jurídicos se define como el recurso legal que interpone una de las partes que se considera lesionada por la sentencia pronunciada en primer grado, por ante el tribunal de segundo grado, en solicitud de que la sentencia contra la cual se recurre sea reformada o revocada.

El artículo 13 de dicha resolución del CNSS establece que la interposición de un recurso de apelación produce un efecto suspensivo de la decisión de cuya apelación se trate. El escrito contentivo del recurso de apelación debe fundamentarse en bases legales que sustenten dicha acción, en adición a esto, todos los documentos que lo justifiquen o le sirvan de apoyo.

En el artículo 3 de la Ley 87-01, en sus principios rectores específica la universalidad, integralidad, unidad y participación.

Está apelación de ADARS cumple con los requisitos y documentos legales que eviten que esta normativa que no existía y que ha llegado para quedarse, estableciendo los controles que el sistema requiere para garantizar calidad de la atención en salud a los usuarios del sistema en sentido general.

Así como la Sisalril en los contratos de gestión compete a las ARS/ARL a pagar la parte no glosada a las PSS y establece un proceso de negociación que son las conciliaciones, entendemos que desde ese punto de vista el reglamento de apelaciones debe ser modificado con la intención de evitar que una minoría que está en todo su derecho de ejercerlo, deje de serlo, para que la mayor parte de la población sea beneficiada con la entrada en vigencia de la Normativa de Auditoría Médica.

Esta última viene a traer una guía específica de abordaje para el proceso que por años ha estado sin reglas de juego claras y que puedan establecerse las obligaciones y sanciones a cada uno de los actores que intervienen en el proceso de la atención de la salud en nuestro país.

El artículo 7 de la Constitución, también establece que nuestro país es un Estado Social y Democrático de Derechos, el artículo 39 expresa el derecho a la igualdad, sin embargo, cómo es posible que una minoría pueda aplastar a la beneficencia de la mayoría de la sociedad, puesto que, esta Normativa viene a crear un marco jurídico y legal para el ejercicio de la profesión de Auditoría Médica.

Además de la calidad de la atención en salud y el proceso de pago entre prestadores y pagadores, puesto que la comisión designada por el CNSS debe presentar un informe a más tardar a los 45 días hábiles a partir del apoderamiento y a su vez el CNSS tiene un plazo para decidir en la sesión inmediatamente siguiente a la conclusión del informe de la comisión, debe emitir su fallo en la siguiente a la conclusión del informe de la comisión.
En términos de tiempo, estaríamos recibiendo una notificación de la decisión del CNSS en el segundo trimestre del año.

Recomiendo que las autoridades competentes actualicen el Reglamento de Apelaciones del 2005 (13 años de vigencia), la ley 87-01, reglamentos, normas y resoluciones han quedado sumidas en el mismo escenario en el cual fueron creadas ya que el sistema de seguridad social dominicano ha ido evolucionando, sin embargo, debemos ir cerrando las brechas que puedan evitar que el derecho de la mayoría pueda ser coartado por una minoría que esté pensando más en sus intereses personales y grupales que en los de la colectividad. 

¿Tiene esta apelación la intención de seguir permaneciendo en la indisciplina que hasta ahora nos ha caracterizado en el sector salud?
Salvador Dalí dijo “el payaso no soy yo, sino esa sociedad tan monstruosamente cínica e inconscientemente ingenua que interpreta un papel de seria para disfrazar su locura”.

Opino que toda persona según nuestra Constitución está en la facultad de ejercer su derecho de apelación, sin desmedro a la opinión de los demás y de la misma Sisalril, quien a mi entender ha actuado de buena fe al poner controles para todos los que interactuamos en el Sistema Dominicano de Seguridad Social, por lo que, como sociedad debemos darnos la oportunidad de ir cerrando las brechas que nos permitan crear una sociedad fuerte en valores.

Vista la fragilidad de que las resoluciones emitidas por una de estas entidades son fácilmente suspendidas por la apelación de uno de los actores del sistema, el CNSS, SISALRIL, SIPEN, TSS deben cambiar la estrategia en relación a la aprobación y publicación de una resolución que procure previo a su publicación el consenso entre la mayor parte de los entes que intervienen en la Seguridad Social y evitarnos suspensiones innecesarias.