La importancia de la historia clínica en la atención en salud

Primera Parte
Articulo del doctor Miguel Santos

Una de las teorías del origen de la escritura describe que fue alrededor del año 3,100 a.C. en la ciudad de Uruk al sur de la Mesopotamia donde se da inicio a este proceso del desarrollo de la humanidad. Desde tiempos remotos, antes de la invención de la escritura y las palabras los seres humanos utilizábamos las imágenes como un mecanismo de comunicación.

Dichos símbolos o imágenes todavía hoy día, siguen siendo utilizados universalmente, lo que se ha convertido en una manera fácil de expresar una idea, sin articular una sola palabra, lo que ha contribuido sin duda alguna, a la complementación del lenguaje hablado, perpetuando de ese modo la palabra a lo largo del tiempo.

En el campo de la medicina, estas imágenes o grafía (escritura) se plasman de diversas maneras en un documento llamado historia clínica y que es uno de los componentes del expediente clínico, la cual debe dar a conocer información suficiente y verídica sobre la atención en salud recibida por un usuario.

Inicia su elaboración en el mismo momento en que el usuario demanda un servicio de salud con la anamnesis y el examen físico, por lo que se concluye, que debe existir una relación médico-paciente, ya que el uno dependerá del conocimiento del otro para dar respuesta al evento que llevó al paciente a buscarle. Prestando la mayor escucha posible. Por lo que, el médico debe volcar detalladamente sin omisiones, todas las actividades realizadas y sus impresiones.

Actualmente existen como reglamentación principal en República Dominicana para la historia clínica dos elementos, las Normas Nacionales de Expediente Clínico de la Atención Médica (Noma #32 del MS) y el Reglamento General de Hospitales de la República Dominicana (Decreto No. 351-99). Tenemos actualmente varios modelos de historia clínica que dependerá de la especialidad que aborde al usuario.

La Norma Nacional de Expedientes Clínicos de la Atención Médica del 2003 (primera edición), expresa que esta “representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de Calidad, permitiendo los usos: Médico, Jurídico, de Enseñanza, Investigación, Evaluación, Administrativo y Estadístico”.

Asimismo “representa el ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitadoras y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del sistema nacional de salud”.

Deberá elaborarla el médico (artículo 5.1 Historia Clínica) y constará de: interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos, nota de evolución, nota de interconsulta (cuando aplique), nota de referencia contrarreferencia (cuando aplique).
Dicho esto, nos permitimos corroborar la Norma cuando afirma que ¨un buen expediente clínico ordenado, completo y legible es una responsabilidad compartida del médico y la enfermera¨.

A diferencia de la comunicación que es un proceso de doble vía, la historia clínica es un proceso de una sola dirección, convirtiéndose en el canal por excelencia para que el médico responsable de la atención brindada (usualmente los médicos con especialidades en el segundo y tercer nivel de atención), transmita en un futuro a él mismo y a los demás usuarios que tengan acceso a la misma, todas las informaciones registradas y basados en estos datos e informaciones, puedan tomar las decisiones correspondientes al evento demandado o a otro que no tenga concordancia con el mismo. Empero, en nuestro país ha sido de uso y costumbre que los médicos en formación (estudiantes, internos, pasantes, residentes en sus primeros años) tanto en centros públicos como privados, sean los garantes de escribir en los expedientes de los usuarios y hacer sus historias clínicas, sin embargo, esto deja de ser realizado por el mismo residente una vez cambia de estatus (especialista).

No debe ser falsificada en ninguno de sus contenidos, puesto que dicho accionar puede resultar en consecuencias legales, aparte de ser un acto inmoral que afecta el honor del profesional de la salud involucrado.

Este simple documento puede encontrarse en nuestros establecimientos de salud en formato físico (lo más habitual en República Dominicana) o digital, siendo la base fundamental para el análisis de la atención en salud en la auditoría médica y otros campos de investigación.

El buen llenado de la misma, evidencia una buena atención en salud.

Desde el 2016, el Ministerio de Salud tiene pendiente la implementación del Expediente Integral de Salud, cuya herramienta dinamizará la labor del personal de salud, favorecerá la calidad de la atención, disminuirá los costos al evitar la repetición de exámenes y procedimientos, tener una data confiable y actualizada para generar acciones y políticas a favor de la población.