La importancia de la historia clínica en la auditoría médica

Segunda parte del artículo del doctor Miguel Santos

En la continuación del artículo anterior, mencionamos la Norma 32 del MSP, de variables citadas en la misma y el favorecimiento para nuestra población de la implementación del Expediente Integral de Salud, hecho que permite que, al no contar con una historia clínica única, se repitan incluso hasta en un mismo centro de salud y de un mismo paciente, varias veces la elaboración de este documento. 

En su artículo 25, el Reglamento General de Hospitales de la República Dominicana (Decreto No. 351-99), establece que los jefes de las unidades organizativas deben garantizar la confección con calidad de las historias clínicas y las evoluciones diarias, las que deben reflejar de manera fiel e integral la realidad clínico evolutivo del paciente, así como el adecuado cierre de las mismas. Este cierre (epicrisis) debe ser realizado por el médico quien dio la asistencia, sin embargo, en nuestros hospitales públicos y centros médicos privados es un hábito que lo haga un médico diferente a quien prestó el servicio. Todos los médicos formados y en formación en nuestro país desde etapas incipientes del inicio del pensum de la carrera, se nos enseña a realizar la historia clínica.

En el 26 advierte que debe, “garantizar que se realicen historias clínicas en lo referente a anamnesis y examen físico en todos los casos dentro de las primeras 24 horas después del ingreso del paciente. En los pacientes quirúrgicos urgentes las historias clínicas deberán realizarse inmediatamente después del ingreso, siendo responsables del llenado completo de la historia clínica”. 

El incumplimiento de este mandato, es uno de los mayores porcentajes de objeción realizados por los auditores médicos de las ARS y los que mayores conflictos causa en la tríada de médicos especialistas, centros médicos y auditores médicos, sobre todo, entre los primeros y los terceros, puestos que los primeros son la génesis de la situación, ya que, si el médico deja de registrar la información que le compete, trae consigo las consecuencias correspondientes.

El artículo 34, establece que “debe realizarse una historia clínica para cada paciente, tanto para el sector público como privado; la Dirección General de Hospitales (DGH) supervisará la aplicación de las normas nacionales de los registros y archivos clínicos, así como las relativas a las historias clínicas (artículo 35). El contenido y ordenamiento de la historia clínica estará regulado y escrito con letra clara y legible”, otro elemento que ha sido una constante habitual en la profesión médica y que nos ha estigmatizado en ese sentido con la siguiente expresión: “los médicos escriben garabatos”. 

La historia clínica es un elemento que debe aplicarse en todos los escenarios del acto médico, puesto que este es el inicio del registro de la atención de un “paciente”. 

Este registro será realizado inmediatamente en el caso de las urgencias con la completitud requerida, en los no urgentes ingresados, permite su confección a un plazo no mayor de 48 horas después del ingreso, al mismo tiempo establece que ningún paciente puede ser egresado sin antes, realizar su historia clínica. Las notas y evoluciones médicas deben ser firmadas por el responsable legal del enfermo o de quien prestó la atención.

“Todos los hospitales del sistema nacional público de salud aplicarán el formato y estructura de historias clínicas normadas y establecidas por la SESPAS. Los hospitales podrán agregar variables o anexos por razones de investigación, epidemiológicas o de especificidad de la atención, sin menoscabo de la norma nacional”. 

“Los datos obtenidos en el expediente clínico o la historia clínica son para uso médico científico docente y legal, y todo el personal del hospital está obligado a mantener reserva sobre el contenido del mismo, siendo sancionable la falta de discreción sobre estos aspectos”.. 

En el artículo 10 del Reglamento 00219-2017 de la SISALRIL, expresa que “uno de los deberes del Auditor Médico, es promover la calidad de la historia clínica” y el artículo 12 del mismo reglamento dice que “es una obligación de los PSS asegurar el buen llenado de las historias clínicas”, dejando de lado al médico, quien es el verdadero responsable de su llenado y completitud.

Como podemos advertir, la importancia de realizar la historia clínica tanto en el sector público como en el privado implica, no sólo el hecho de que a un paciente le sea registrada la atención para recibir recursos económicos y evitar la formulación de objeciones por esta actividad, por parte de los auditores médicos de las ARS.

Reducir el riesgo de demandas médicas que, en República Dominicana han ido en aumento en los últimos años y que posiblemente continúen incrementándose, dado que la población ha estado recibiendo mayor educación (aún falta bastante, sin embargo, vamos avanzando), aumentando la cantidad de médicos que además son abogados, asimismo de bufetes de abogados especializados en salud.

Ser utilizadas para la misma educación (enseñanza) de los profesionales de la salud, en el campo de la investigación, tomar decisiones sobre políticas públicas y estadísticas, para establecer las frecuencias de uso y los costos por servicios para los sistemas de salud.

Concluimos que la elaboración de la historia clínica es una responsabilidad ineludible del médico cualquiera que sea su actuación (médico general, en formación o especialista), de carácter obligatoria y probatoria ante la misma ley, que si bien es cierto no se establece en el Código de Ética del Médico Dominicano (Decreto 641-05) como un mecanismo de la conducta del mismo ante el ejercicio profesional basado en solidaridad, honestidad, eficiencia, efectividad, calidad y calidez, no sea eximido de la responsabilidad inherente a la profesión. 

Finalmente recomendamos la actualización o modificación de la Norma # 32 del MSP y del Reglamento de Hospitales (Decreto No. 351-99) para modernizar el proceso y dar cabida a ajustarla, según las necesidades de la época.

Lea la primera parte del artículo aquí: La importancia de la historia clínica en la atención en salud, Primera parte.