Los posibles fraudes de un Auditor Médico

Artículo del doctor Miguel Santos.

En un artículo escrito con anterioridad a este se presentaron las acciones que pudieran considerarse fraude en otros actores del sistema tales como las ARS, centros médicos (clínicas y hospitales), médicos y usuarios per sé del sistema, sin embargo, hay un actor no mencionado anteriormente que tiene en sus manos la posibilidad de una acción fraudulenta, este es el Auditor Médico.

Hoy en día, las organizaciones sanitarias de nuestro país han ido avanzando y creado conciencia en relación a la adquisición de este recurso humano llamado Auditor Médico, cuya función conocida es la de garantizar calidad en la atención en salud en cualquiera de los escenarios en que se maneje (segundo o tercer orden), con el fin de ser más eficientes, productivos y competitivos, asegurando la permanencia en el mercado de la salud, que en términos de negocios es lo que se busca, incluso en los centros públicos de una manera disimulada intentan tener estabilidad financiera.

Por lo tanto, el fraude puede ser cometido por uno o varios auditores inescrupulosos del equipo, sin importar de dónde viene la financiación (privada, mixta o estatal).
En nuestra sociedad desafortunadamente el fraude es una gran preocupación tanto dentro como fuera de las organizaciones que manejan recursos de cualquier índole. Recordando que el objetivo del fraude es engañar a las personas o empresas de una manera intencional, obteniendo así ventajas que traen como consecuencia perjuicios en los intereses de las personas, organizaciones e incluso la sociedad misma.

Vista esta situación, el Auditor Médico no se escapa de la posibilidad de cometer acciones fraudulentas o realizar un trabajo ineficiente según lo que la organización espera de él.
Entre las posibilidades de acciones fraudulentas más frecuentes que pueden ser cometidas por un Auditor Médico, tanto desde el escenario de una ARS como desde la PSS, están las siguientes:

1. Realizar la auditoría para la cual fue contratado dejando a un lado la objetividad y la calidad con la cual está comprometido.
2. Manipulación, falsificación o alteración de registros o documentos.
3. Aplicación indebida y mal intencionada de lineamientos, principios, normas, reglamentos y leyes.
4. Omisión de documentos.
5. Validar procedimientos sin los respectivos soportes.
6. Subvaloración de servicios prestados.
7. Contubernio del auditor de la ARS con el prestador.
8. Contubernio del auditor de la PSS con personal de la misma para crear documentos ficticios.
9. Incumplimiento del contrato entre las partes.
10. Solicitud al prestador de dinero para validar servicios.
11. Aceptación por parte del auditor de dádivas que realiza el prestador para validar servicios no pertinentes a la atención brindada.
12. Solapamiento de horarios, es decir, uno o más empleos en el mismo horario, sin el consentimiento informado a los empleadores.
13. Ralentización del proceso de auditoría médica de manera intencional, sobre todo en las segundas instancias, para de esta manera motivar al auditado (PSS) a que acepte cualquier monto para que le paguen “algo” de lo reclamado en un menor tiempo, ya que el PSS siempre tiene compromisos con el pago de nómina y suplidores.

Estas posibilidades de fraude son algunas de las más frecuentes en nuestro medio, sin dejar de lado que hayan otras sin mencionar y que surjan otras provenientes de la imaginación creativa de la falta de honestidad.

El auditor Médico de una ARS obviamente tiene mayores posibilidades de cometer el fraude, debido a que las ARS son las que reciben el dinero de la dispersión de la TSS (pagadoras), por lo tanto, tienen mayor oportunidad de provocar o permitir ser provocados a las acciones que generen un fraude para cualquiera de las empresas en que labore.

Una parte de la función del control del sistema dominicano de seguridad social, descansa la confianza en el Auditor Médico, el que también debería poseer un control, para equilibrar el sistema y evitar que este haga abuso de poder, algunos de manera intencional y fraudulenta lo utilizan para amedrentar y convencer sin argumentos técnicos y científicos al auditado.

Mi exhortación es que cada organización (ARS/ARL y PSS), sea la responsable de crear, los mecanismos de Control Interno que prevengan, eviten y detecten el fraude que en tal sentido pudiera darse, en adición a esto, crear un sistema de consecuencias que facilite la actuación de los responsables de los equipos de Auditoría Médica y Recursos Humanos, disuadiéndoles a no cometer las acciones que de hecho persiguen, esto mientras nuestra sociedad y las entidades correspondientes que tengan que velar por la correcta forma de manejarse de sus miembros, no fomenten e implementen la “cultura del deber ser”.

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