Artículo por el doctor Miguel Santos
En el término médico y llano, una articulación se refiere al punto de contacto entre huesos y cartílagos, haciendo el símil en una red de prestación de servicios de salud, esta articulación en cualquier país del mundo debe ser establecida y conformada a través del modelo de atención, determinado en acuerdo con las autoridades sanitarias y los actores del sistema para que pueda dar los resultados esperados para impactar en la salud de la población. En su informe sobre la salud en el mundo del 2008, la OMS, expresó su slogan como “la atención primaria de salud como más necesaria que nunca”
En el artículo 11, párrafo c de la Ley General de Salud (Ley 42-01), donde se define la equidad establece que “el Estado debe garantizar un nivel mínimo de prestaciones en favor de todos los residentes en el territorio nacional, que permita su atención integral mediante una adecuada distribución de las cargas financieras necesarias para su financiación, contando además con una correcta inversión del gasto social hacia la población más pobre y vulnerable, independientemente del poder adquisitivo o diferencias sociales, generacionales, laborales, de raza o de género.
En República Dominicana están establecidos tres niveles de atención en salud, según lo señalado en el artículo 152 de la Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), el Reglamento General de Hospitales (Decreto 351-99), Manual de Organización de UNAP (2008) y la Disposición 00024 del Modelo de Red de Servicios Regionales de Salud del 5 de octubre 2005 y además se establece un sistema de referencia desde el nivel de atención primaria hacia la atención ambulatoria especializada, y/o la hospitalización general y compleja, y viceversa.
En el artículo 5, literal b del Reglamento General de Hospitales expresa, que el hospital debe “promover una adecuada interrelación con su red de servicios y sus comunidades, para asegurar o apoyar su funcionamiento integral y articulado, a fin de que cada uno de los establecimientos cumpla el rol esperado en el Sistema Nacional de Salud”.
Actualmente, existe una ausencia real de esa articulación entre los niveles de atención, tanto en el sector público como en el privado, presentándose diferentes variables que dificultan la relación idónea entre los diferentes niveles de atención, entre ellas en el público, puede estar dado por el modelo de contrato que está pautado entre SeNaSa y el Servicio Nacional de Salud, que difiere según el nivel de atención, siendo realizado un pago por evento en el segundo y tercer nivel y una cápita en el primer nivel, es decir que, por cada afiliado que el segundo y tercer nivel recibe, de esa misma manera, le es desembolsado una cantidad de dinero, dependiendo del tipo de servicio ofertado y demandado por el usuario.
Sin embargo, al primer nivel le llega la financiación a través de un pago capitado. Visto esto, podemos inferir que mientras se mantenga dicha forma de pago, se hace dificultoso el establecer un sistema de referencia y contrarreferencia que realmente sea efectivo, pues, a los hospitales de segundo y tercer nivel se les problematiza subsistir con el presupuesto histórico que suelen manejar, por ende, intentan reducir más sus deudas acumuladas con la facturación a la ARS estatal y ahora con la implementación de la habilitación por parte del Ministerio de Salud Pública, buscan además facturar a las ARS privadas.
En el sector privado, existen esos centros de primer nivel de atención que brindan una cartera específica de servicios y que son ofertadas a la población afiliada de las ARS. Sin embargo, la capacidad resolutiva de las mismas se queda meramente en charlas y ayudas diagnósticas básicas que sólo permanecen a ese nivel educativo, por eso vemos cómo aun las ARS continúan pagando servicios de sus afiliados a los PSS sin impactar la salud de la población.
Además percibimos, cómo los prestadores siguen “facturando” servicios por emergencias y hospitalizaciones, los mismos que se infiere deben reducirse, dado que se están tomando “acciones” en un primer nivel de atención. Estas actividades médicas de los centros de primer nivel en el sector privado, significaron una acción por parte de las ARS, para justificar el registro del esquema 40 en el contributivo.
Se ha establecido que entre el 80 al 85 % de los casos que se atienden en el Primer Nivel de Atención pueden ser resueltos en el mismo, sin embargo, existen variables que hacen que dicho proceso se debilite, como por ejemplo: el contrato entre las partes, los intereses de los actores que toman las decisiones en el proceso, entre otros.
Entendemos que en la República Dominicana, nos hemos quedado hasta ahora, solo con el pensamiento de hacer lo que debe hacerse, en cuanto al fortalecimiento y articulación de los niveles de atención en los servicios de salud, obviando las experiencias de los modelos cubanos y brasileños que son nuestros referentes más próximos.
Las nuevas autoridades designadas en el Servicio Nacional de Salud, son un soplo de esperanza para la concertación de este proyecto país, sin embargo, entendemos que es un gran reto para ellos, dado que hay que realizar las reformas necesarias, aprender y desaprender hábitos en la clase médica, sindical, de la rectoría y de la fiscalización, educar y educar a la población, empoderar a las comunidades y las familias sobre sus derechos y deberes, para que la articulación de la red de servicios de salud en República Dominicana sea ya un hecho, cuyo movimiento sea natural, sin prótesis, para cumplir con un derecho fundamental establecido en la Constitución de la República (artículo 60).
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