Regulación de la Auditoría Médica en RD

Por el doctor Miguel Santos, auditor médico.

Este pasado 19 de diciembre, se cumplieron 2 años de que saliera por primera vez a la luz pública la Resolución Administrativa 00219-2017 de la SISALRIL, que evaluaría la auditoría médica, la calidad de las atenciones en salud, las glosas y pagos entre ARS / ARL y PSS, dicha resolución se mantiene aplazada, por una serie de argumentos de los diferentes actores que se sienten afectados por la misma. En nuestro caso, esta iniciativa reguladora viene obviamente del sector público, con el concurso de los actores en su mayoría privados.

En nuestro país, hemos tenido desde hace varios años, elementos de regulación tales como el Reglamento General de Hospitales (decreto 351-99), sobre todo después de la promulgación de la Ley 87-01, los contratos de gestión entre los PSS y las ARS / ARL (IDOPPRIL), las resoluciones emitidas tanto por el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), SISALRIL y las diferentes versiones de los protocolos de atención emitidos por el Ministerio de Salud Pública, los artículos 60 y 61 de nuestra Constitución, forman parte importante del soporte jurídico sobre el cuál se basa la actual Auditoría Médica en República Dominicana. Esta regulación de la Auditoría Médica, implica una mejoría en el tiempo del trabajo realizado por el personal de salud y ahorro del dinero tanto propio como el ajeno, ejecutándose a través de normas claras y precisas, estandarizando por parte de la SISALRIL los métodos y formas de actuación del personal, tanto de las ARS como de los PSS.

El proceso administrativo por el cual usualmente pasan todas las empresas con o sin fines de lucro, incluyen el proceso de planificación, organización, dirección y por último el control, si bien es cierto, que este es el último de los pasos, es bien sabido que es uno de los más importantes, para que la empresa pueda determinar en qué momento y lugar se encuentra dentro del mercado. La auditoría médica no escapa a este proceso.

Un elemento destacable y diferenciadora en la auditoría contable es que existen diferentes tipos de normas y principios que la regulan (Statement on Auditing Standard [SAS], Normas Internacionales de Auditoría [NIA], Normas de Auditoría Generalmente Aceptadas [NAGA], Norma ISO 19011, entre otras) y son emitidas por instituciones tales como la American Institute of Certified Public Accounts (AICPA) y el Institute of Internal Auditors (IIA), lo cual no ocurre en la Auditoría Médica en nuestro país.

El objetivo de crear e implementar la regulación en la Auditoría Médica, es no intentar colocar trabas en la realización del proceso, ni siquiera de ralentizarlo, sino que la finalidad es prever y corregir las diferentes situaciones que acontecen en la realización de la atención en salud, encontrando las posibles soluciones, aclarando el cómo, el qué, el quién y el cuándo del servicio, pasando por la posibilidad de revalorizar el proceso productivo de la atención, enfocándonos más en los clientes, usuarios o pacientes, con un esfuerzo razonable en mantener la sostenibilidad financiera, la mejora continua de la atención en salud y el respeto a todos los integrantes del sistema de salud.

En la medida en que como país estamos fortaleciendo el acceso que tienen los afiliados a los servicios de salud, tanto en lo público como en lo privado, el hecho de estar regularizados implicaría un impacto en la reducción de las quejas y frustraciones por parte de los demandantes del servicio, por lo tanto, estoy incrementaría la satisfacción de los clientes. Un ejemplo de esto es que República Dominicana ha ido creciendo en los último años en el rubro Turismo de Salud, se puede inferir por ello que esto ha sido posible por el empeño que algunos prestadores han hecho en mejorar tanto la estructura como los procesos, dando como resultado mejores resultados en sus atenciones y por ende, mejores resultados económicos para esos pocos prestadores.

El compromiso de todo gobierno que se instaure en nuestro país es garantizar en los términos de salud, que estos servicios sean brindados con la mayor calidad posible, por ello además contamos con una Política Nacional de Calidad en Salud, una de las razones por la cual esta surge es “por la necesidad de contar con un marco orientador bajo el cual se amparen las acciones que hasta el momento han sido emprendidas desarticuladamente por las diferentes organizaciones y entidades del sistema, así como otras instituciones vinculadas al sector salud, cuyas iniciativas constituyen un valioso esfuerzo por mejorar la calidad de la prestación de los servicios” y “que busca situar la calidad como tema permanente de la agenda de trabajo y de la estructura del Sistema Nacional de Salud”.

La regulación del proceso, visto de esta manera , sería una especie de brújula que nos guiará hacia el norte deseado, mejorando así la eficacia y la eficiencia del sistema completo, siempre y cuando sean aplicadas esas regulaciones por parte de los entes fiscalizadores y que además sean diligentes en la aplicabilidad de las sanciones correspondientes a la violación de la misma, para aquellos que falten.

Independientemente de todo, la regulación del proceso de la Auditoría Médica, permitirá a cualquier parte del sistema y sus actores tener unas líneas claras de proceder, creándose de esta manera estándares para compararlos y así poder comparar e ir evidenciando el avance o no del proceso.

De esta manera, el árbitro (SISALRIL) que diseñó y espera implementar la susodicha resolución, convierta esta herramienta en imprescindible para continuar liderando el Sistema Dominicano de Seguridad Social, utilizando las informaciones que se producen y que este pueda ser replicado con sus luces (fortalezas) en nuestro Sistema Nacional de Salud.

Visto que en la actualidad, en el ejercicio de la Auditoría Médica en República Dominicana debe ser regularizada y poseer un mayor soporte jurídico, es imprescindible que para este año 2020 que recién inicia, que el CNSS ejerza la voluntad y se pueda hacer todo el esfuerzo necesario para que la

Resolución 00219-2017 pueda ser implementada en su totalidad, para beneficio de toda la sociedad dominicana, estableciendo las normas y reglas con la finalidad de establecer un orden, llevando un control y garantizando los derechos de todos los ciudadanos.