Por el doctor Daniel Guzmán
El Plan Básico de Salud (PBS) es el principal componente del Seguro Familiar de Salud (SFS) que tiene por finalidad la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, sin exclusión por sexo, edad, condición social, laboral o territorial, garantizando acceso regular de los grupos sociales más vulnerables, de acuerdo a la ley 87-01.
El PBS es un conjunto de servicios que a su vez contempla promoción de la salud, prevención de las enfermedades, atención ambulatoria (consultas, emergencias, exámenes diagnósticos, atención especializada medicamentos, atención odontológica), hospitalización (clínica y quirúrgica incluyendo alta complejidad, exámenes diagnósticos tanto biomédicos como de imagen), medicamentos, fisioterapia, rehabilitación y prestaciones complementarias.
El PBS y su costo componen el eje sobre el cual gira el SFS; tres son los elementos fundamentales: a) salario mínimo promedio cotizable, b) cartera de servicios que se oferta (perfil epidemiológico y morbimortalidad y c) costo del PBS, la armonía entre estos tres elementos es indispensable para el logro de los objetivos e impacto en los indicadores de salud y el equilibrio financiero.
Dentro de sus funciones, a la SISALRIL le corresponde el diseño, elaboración, cartera de servicios, costo, para poner en consideración del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) luego de su aprobación, la SISALRIL supervisa, evalúa su impacto en la salud, lo revisa periódicamente, recomienda la actualización de su contenido y costo al CNSS.Hasta diciembre del año 2018 solo se encuentra en proceso de implementación en lo relativo a la afiliación al SFS para los beneficiarios del Régimen Contributivo en los términos que establece la ley 87-01, el mismo que para octubre del 2018 tenía un total de 4,095,628, afiliados 38% de la población total. En atención de que el Régimen Contributivo Subsidiado aún no se ha iniciado y el Subsidiado se ha iniciado de manera irregular.
La evaluación periódica del PBS que manda la ley debería realizarse cada año, en atención de que la SISALRIL recibe toda la información tanto de los servicios prestados como del monto pagado a los Proveedores de Servicios de Salud (PSS) de las 20 ARS que existen a diciembre del 2018, como metodología debería realizar análisis en el que se consideren como mínimo las siguientes variables.
Clasificar la población afiliada por grupos etario (edad), por grupo etario conocer: a) análisis de esquema de vacunación completo (%), b) principales causas de atenciones (primera y subsecuente), c) promedio de exámenes biomédico e imagen por afiliado, d) promedio de costo de medicamento por afiliado e) principales enfermedades transmisibles, f) principales causas Enfermedades No Transmisibles (ENT), g) promedio egresos por afiliados, h) principales causas de egresos, i) promedio de día estada por egreso, j) promedio exámenes biomédico e imagen por egreso, k) costo administrativos por egreso, l) costo promedio atención médica por egreso, m) costo medicamentos por egreso, n) cobertura ARS por egreso, ñ) copago afiliado, o) costo transporte (ambulancia), p) análisis costo eficiencia diferentes tecnologías, entre otros, con el producto realizar los ajustes correspondiente del PBS y someter a consideración del CNSS.
En diciembre 2018 SISALRIL no había cumplido con esta función, la misma que es fundamental para el buen funcionamiento SFS, a pesar de contar con los recursos económicos para realizar estas actividades, en atención de que en la ley de Presupuesto 2019 aprobada, esta institución tiene un monto RD$ 638,775,000.00.
Por lo anteriormente señalado el problema de la situación de salud del país no son las leyes 42-01 y 87-01 si no por el contrario la no implementación por los funcionarios del sector salud tal como fueron promulgadas.
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