Enfermedades Raras: Insensibilidad Congénita al Dolor o Disautonomía Familiar de tipo III

Autor: Arlesmy Naomi Muñoz Sterling, Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD), Quinto año de la carrera de medicina, monitora de Anatomía.

Te has preguntado: ¿cómo sería nuestra vida si aquellas sensaciones que permiten relacionarnos con nuestro entorno y nos alertan de un posible peligro físico no existiera?

Existe una enfermedad sistémica de origen genético, denominada Disautonomía Familiar o Síndrome de Riley Day.

El dolor puede definirse como una experiencia desagradable asociada a un daño tisular, que nos alerta de un peligro o un posible daño físico u otras causas conocidas. Sin embargo es frecuente que muchas personas refieren dolor en ausencia de daño tisular u otra causa conocida, debido a que el dolor presenta muchas clasificaciones, y esta experiencia debe ser considerada también como dolor ya que no puede distinguirse de la producida por un daño tisular real.(2) Basado en esto se afirma que la experiencia dolorosa está integrada por tres componentes, que incluyen el componente sensitivo y discriminativo, afectivo y emocional, y cognitivo y evaluativo. Dadas estas diferentes dimensiones A pesar de que el dolor es una percepción global, es decir que es experimentada por cada individuo en la superficie terrestre y que se supondría no excluir personas, existen diversos trastornos asociados a la incapacidad de percibir dolor, y básicamente podemos clasificarlo de esta manera:

Dentro de los trastornos de la reactividad o alteración de percepción dolorosa, se pueden distinguir:

Trastornos congénitos, que incluyen:

a. la insensibilidad congénita al dolor o

analgesia congénita y la indiferencia congénita al dolor.

b. Trastornos adquiridos, como la asimbolia dolorosa, la analgotimia y la hemiagnosia dolorosa (3).

Sin embargo, en este artículo vamos a tratar un trastorno adquirido conocido como “Neuropatía Hereditaria sensitiva y autonómica de tipo III”.

La disautonomía familiar, síndrome de Riley Day o neuropatía hereditaria sensitiva y autonómica tipo III, es una enfermedad sistémica de origen genético poco conocidas (1). Sin embargo, es el más común de los trastornos de Neuropatía Hereditaria Sensorial y autonómica, y se limita en gran medida a las personas de ascendencia judía de Europa del Este (Ashkenazi).

Esta enfermedad es causada por una mutación puntual en el cromosoma 9q que afecta el gen IKBKAP, responsable de la producción de la proteína asociada al complejo IκB quinasa.

Esta se manifiesta desde el período neonatal con un amplio abanico de manifestaciones clínicas graves e incluso que pueden llegar a ser mortales (1). Dicho padecimiento se caracteriza por la presencia de disfunción autonómica junto con pérdida de la percepción del dolor y la temperatura.

Las manifestaciones clínicas, la cuales aparecen durante el periodo neonatal, son características, determinando así que aquellos niños presenten dificultad para la succión, incoordinación faríngea, reflujo y aspiraciones, alteraciones que pueden llegar a ser letales.

Se presenta con frecuencia la letargia, la irritabilidad y la hipotonía, alteraciones de la secreción lacrimal, mala regulación de la temperatura y alteraciones de la motilidad gastrointestinal. Estos pacientes pueden mostrar las lesiones que perceptiblemente para ellos son indoloras comunes a otros síndromes de insensibilidad al dolor, pero en el caso de los pacientes con Síndrome de Riley Day la automutilación se hace menos evidente que en otros tipos de neuropatías sensitivo autonómica (3). Sin embargo, sus rasgos característicos son el lagrimeo deficiente e hipertensión asociada a la ansiedad, también podemos destacar que dentro de los trastornos sensoriales significativos se observa que el umbral del dolor y temperatura de estos pacientes más muy elevado, y los pacientes informan una relativa indiferencia al dolor (5). Cada una de estas manifestaciones clínicas nos hablan de una posible afectación a nivel del tallo encefálico lo cual impide el procesamiento adecuado de la información, conociendo así que en este existen diversos cúmulos de neuronas que nos permiten la realización de diversas funciones las cuales se dificultan a estos pacientes.

Se han realizado estudios donde se han registrados respuestas microneurográficas, estudios de conducción nerviosa convencional, onda F y Reflejo H en estos pacientes, y estos han destacado la ausencia del reflejo H y disminución de la actividad eléctrica en las fibras aferentes de husos neuromusculares de miembros inferiores. Estos hallazgos demuestran la ausencia de fibras aferentes propioceptivas, las cuales permiten la conducción del impulso nervioso en respuesta a un estímulo, ausencias de reflejo osteotendinosos, y deterioro de la precisión propioceptiva, la cual impide al que padece dicha condición distinguir entre dos puntos, en un estímulo táctil (1).

Otra de las manifestaciones clínicas más frecuente y notables es la marcha atáxica, la cual empeora progresivamente con el tiempo, y nos indica una posible afección cerebelosa. Esta puede ser el resultado de déficits cerebelosos o propioceptivos.

El signo de Romberg, es decir, el marcado aumento del balanceo postural que se produce al cerrar los ojos, Se ha hecho útil como método para distinguir la ataxia cerebelosa de la propioceptiva. En pacientes con ataxia cerebelosa, el balanceo postural empeora con el cierre de los ojos, pero ya está presente con los ojos abiertos, por lo que los pacientes tienen un "signo de Romberg negativo".  Se ha comparado el balanceo postural en alcohólicos, y basado en estudio de imágenes se ha determinado que está asociado a atrofia del vermis cerebeloso, el cual muestra una relación inversamente proporcional, cuanto mayor es la pérdida cerebelosa, mayor es el balanceo postural Por el contrario, en pacientes con HSAN III hay poca evidencia de atrofia cerebelosa macroscópica, Sin embargo, estudios de imágenes como la resonancia magnética ha sugerido recientemente la posible pérdida de fibras mielínicas en el pedúnculo cerebeloso medio, según lo evaluado por la anisotropía fraccional. El último estudio consideró los cambios cerebelosos como un posible candidato para la ataxia postural observada en HSAN III, no informó la atrofia del vermis cerebeloso que, según lo anterior, uno podría esperar. Esto nos lleva a pensar la posibilidad sobre la importancia de la pérdida de materia blanca en los pedúnculos cerebelosos medios como causa de la ataxia de la marcha, dada la falta general de evidencia de daño cerebeloso. Se ha puesto en evidencia que los pacientes con síndrome de Riley Day son estables con los ojos abiertos, pero al momento de privarles la vista su balance postural empeora, determinando así el signo de Romberg positivo (5).

El Artículo denominado “Brainstem reflexes in patients with familial dysautonomia” estudió una batería de reflejos de tallo cerebral que incluía:

a. reflejo de parpadeo,

b. reflejo masetérico directo y periodo silente masetérico

en conjunto con la estimulación directa del nervio facial en su segmento extracraneal y electromiografía de superficie del músculo masetero, en pacientes con Disautonomía Familiar y pacientes sanos. Como parte del mismo protocolo experimental se estudiaron familiares de los pacientes portadores de la mutación del gen IKABP (6).

La afectación de la aferencia trigeminal explica algunas de las manifestaciones clínicas y electrofisiológicas esenciales de esta enfermedad tales como:

a. Lesiones corneales,

b. Alta frecuencia de traumas dentales, disartria, disfagia y reflujo gastroesofágico

las cuales presentan una alta frecuencia en dicha enfermedad (6). 

Se han realizado estudios de potenciales evocados miogénicos, los cuales permiten evaluar los reflejos vestíbulocervicales y vestíbulooculares, en personas con síndrome de Riley Day, otros tipos de disautonomía y en personas sanas, los que explican algunas de las manifestaciones clínicas tales como:

a. Marcha Atáxica

b. Trastornos del movimiento ocular (Nistagmo, sacadas anormales)

c. Trastornos en la coordinación neuromuscular.

El síndrome de Riley Day es una enfermedad de comienzo insidioso que puede llegar a ser letal. Sin embargo, dentro de toda la gama de manifestaciones clínicas que presenta la enfermedad, aquella que más nos llama la atención, la alteración de la percepción del dolor, es la que muestra menos estudios determinantes, permitiendo así, que esta enfermedad sea considerada como tal, una enfermedad rara.

1. ​Gil JVG, Kaufmann H, Norcliffe-Kaufmann L, G. Macefield VG. Caracterización neurofisiológica de la disautonomía familiar. Volumen 9. Disponible en: http://www.revistaccuba.cu/index.php/revacc/article/view/711

2. ​Armero P, Muriel C, Santos J, Sánchez Montero FJ, Rodríguez RE, Gonzálo Sarmiento R. Bases Genéticas del dolor. 4d. C.

3. ​Vicente-Fatela L, S. Acedo M. Trastornos de la reactividad al dolor [Internet]. 2014. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462004000100007

4. Romero-Guillén LP, Pavia-Vega S, Saquelares-Rodriguez B, Hurtado-Reyes IC, Rojas-Zarco EM, Sánchez-Tapia MA et al . Síndrome de Insensibilidad Congénita al Dolor: Sufriendo sin dolor. Anest. Méx.  [revista en la Internet]. 2017 Dic [citado 2020 Feb 26] ; 29( 3): 42-47. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-87712017000300042&lng=es.

5. ​Macefield VG, Norcliffe-Kaufmann L, Gutiérrez J, Axelrod FB, Kaufmann H. Can loss of muscle spindle afferents explain the ataxic gait in Riley–Day syndrome? Brain. 8 de noviembre de 2011;134(11):3198-208.

6. ​Estrada González R. Caracterización neurofisiológica de la disautonomía familiar Instituto de Neurología y Neurocirugía. Prof. Rafael Estrada González [Internet]. Instituto de Neurología y Neurocirugía (INN); 2018. Disponible en: http://karin.fq.uh.cu/acc/2018/CIENCIAS%20BIOMEDICAS/159/Descripci%C3%B3n%20CT%20del%20resultado,%20Premio%20ACC-2018,%20Joel%20Guti%C3%A9rrez.doc