Enterocolitis necrosante

Autor: Ramon Alfredo Rodriguez Titen. Estudiante de medicina de 4to año de la Universidad Central del Este (UCE). Miembro del comité permanente de Educación Médica (SCOME). Organización Dominicana de Estudiantes de Medicina (ODEM).

La enterocolitis necrosante neonatal (ENN) es la patología digestiva adquirida más frecuente y grave en el período neonatal. A pesar de ser una entidad conocida desde hace más de 100 años, su etiología sigue siendo desconocida, lo que hace muy difícil su prevención. La isquemia, el sobrecrecimiento bacteriano y la respuesta inflamatoria sistémica intervienen de forma preponderante en el desarrollo del proceso, en proporción que quizás difiere de unos casos a otros. El resultado final, común en todos ellos, es la necrosis del intestino, con o sin perforación. El tratamiento, sobre todo en casos avanzados de la enfermedad, sigue generando controversias, y la morbimortalidad es alta a pesar de los avances en el tratamiento del cuidado intensivo del recién nacido. La ENN constituye, junto con la prematuridad y el distrés respiratorio, una de las causas más importantes.

Su incidencia es muy variable y difiere entre las unidades neonatales entre el 1 y el 5% de los ingresos. La incidencia global se estima entre el 0,5 y el 5‰ nacidos vivos, siendo de alrededor del 7% en niños con muy bajo peso al nacer.

Entre sus manifestaciones clínicas aparecen signos de retraso en el vaciado gástrico, con restos biliosos, distensión abdominal, con sangre en heces macro o microscópica. Los signos sistémicos incluyen aspecto séptico, apneas, alteraciones hemodinámicas (tiempo de llenado capilar alargado). El curso suele ser de empeoramiento progresivo, con abdomen cada vez más distendido y doloroso a la palpación. En casos avanzados pueden aparecer cambios de color en la piel del abdomen en forma de enrojecimiento o color violáceo.

Para el diagnóstico de esta patología lo más importante, son los datos radiográficos, como son: la neumatosis intestinal y el gas portal, que son las más características. Una imagen de asa fija, distensión intestinal por aire, desaparición del aire intestinal, ascitis y edema de pared intestinal, son signos frecuentes pero menos específicos.

Ningún parámetro de laboratorio es específico de ENN. La leucopenia, neutropenia, presencia de formas inmaduras, trombocitopenia, acidosis metabólica e hiponatremia, sobre todo si son persistentes, son signos de gravedad, de progresión de la enfermedad y de mal pronóstico. Los valores seriados de proteína C reactiva en suero son indicativos de la evolución del proceso.

Dentro del tratamiento, en cuanto a lo que es el manejo conservador, las medidas a tomar son: supresión de la alimentación, sonda gástrica abierta o con aspiración suave e intermitente, obtención de muestras para cultivos microbiológicos, iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro (contemplar los gérmenes más frecuentes en cada unidad y su sensibilidad), cubrir anaerobios en caso de neumoperitoneo, monitorización cardiorrespiratoria , saturación de Hb, control de tensión arterial, balance de líquidos ( diuresis, pérdidas por drenajes), contemplar pérdidas a tercer espacio, soporte cardiovascular (líquidos, drogas vasoactivas), beneficio de eficacia no totalmente probada de dopamina a dosis bajas (2-3 mcg/Kg/m) para mejorar el flujo mesentérico y renal,  soporte respiratorio que garantice un intercambio gaseoso adecuado, tendencia a retención de CO2 por gran distensión abdominal y soporte hematológico (concentrados de hematíes, plasma, plaquetas).

En el manejo quirúrgico, solo si es necesario:

a.- Drenaje peritoneal. b.- Laparotomía con resección y anastomosis término-terminal o colo / enterostomía.

Dentro del pronóstico de estos pacientes, la mortalidad es inversamente proporcional al peso y a la edad de gestación. oscilando entre el 15 y el 30%. Los que presentan mayor mortalidad son los que requieren tratamiento quirúrgico y tienen un peso inferior a 1000 g. con tasas superiores al 50%.

Un porcentaje elevado presentan secuelas digestivas en forma de estenosis, que a veces requieren tratamiento quirúrgico posterior. El síndrome de intestino corto, secundario a resecciones amplias en uno o varios tiempos, es la secuela digestiva más grave. 

La ENC es un factor de riesgo neurológico y sensorial en los niños prematuros, especialmente en aquellos con muy bajo peso al nacer que precisan de tratamiento quirúrgico.

Conclusión y recomendaciones.

Es de suma importancia destacar que a pesar de que es una patología bastante conocida, aun no se conoce la etiología de este aunque se asocia con factores genéticos, pero estos datos aún no están bastantemente esclarecidos.

Se ha mostrado mayor incidencia de esta patología en recién nacidos prematuros o de bajo peso al nacer, por tal razón, como recomendación personal, es importante que todas las embarazadas lleven un buen control prenatal con su ginecólogo personal durante su periodo gestacional, y así, este, como personal del área de salud, proveer los medicamentos necesarios para promover de que la paciente pueda tener una buena gestación, sin ningún tipo de riesgo que provoque un parto prematuro, o una restricción el crecimiento uterino, que hagan que el niño/a nazca de bajo peso.

La alimentación con leche materna y la dieta enteral trófica suelen constituir una práctica habitual en la población de riesgo. No existe evidencia científica de que la variación en el incremento del volumen de alimentación enteral juegue un papel en la prevención

Referencia Bibliográfica:

X. Demestre Guasch, F. Raspall Torrent., Enterocolitis necrosante, Servicio de Pediatría y Neonatología SCIAS.Hospital de Barcelona, Asocacion Española de Pediatría, Año 2008.