Transmisión materno infantil del VIH y Sífilis Congénita 2da. parte

La sociedad Dominicana de Perinatología (SODOMEP) en conmemoración como cada 1ro. de diciembre del Día Mundial de la Lucha contra el VIH, nos comparte este artículo del doctor Roberto Antonio Nina Bautista, Médico Gineco-Obstetra, miembro de SODOMEP

Tratamiento de la embarazada:

Las embarazadas con estadios sifilíticos tempranos reciben una dosis de penicilina G benzatinica, independientemente del mes de gestación, la embarazada debe recibir tratamiento con penicilina de acuerdo con las dosis recomendadas para adultos.

Después de un tratamiento adecuado, los resultados de pruebas RPR (reagina plasmática rápida) y VDRL (Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas) disminuyen de 4 veces para los 6 a 12 meses en la mayoría de los pacientes y se vuelven negativas para los 2 años en casi todos los pacientes. El tratamiento con Eritromicina resulta inadecuado tanto para la madre como para el feto y no es recomendado. Sin embargo la Cefalosporinas son parientes cercanos de las penicilinas y comparten una estructura llamada anillo betalactámico, el riesgo de una reacción cruzada entre las penicilinas y las cefalosporinas se mantiene en <5%. Por lo tanto, incluso con una verdadera alergia a la penicilina, hay muchísima probabilidad de que pueda tolerar las cefalosporinas..

Tratamiento a Lactantes Mayores y Niños Con Sífilis Recién Diagnosticada

Debe examinarse el LCR antes de iniciar el tratamiento. En casos confirmados o extremadamente probables, las Guidelines for Congenital Syphilis (guías para la sífilis congénita) de 2015 de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan penicilina G cristalina acuosa 50.000 unidades/kg IV cada 12 horas durante los primeros 7 días de vida y cada 8 horas de ahí en adelante, durante un total de 10 días, o penicilina G procaínica 50.000 unidades/kg IM 1 vez al día, durante 10 días.

Seguimiento:

En todos los lactantes seropositivos cuyas madres fueron seropositivas, deben determinarse los títulos de VDRL o RPRP cada 2-3 meses hasta que la prueba sea no reactiva o el título haya descendido 4 veces. En lactantes no infectados o tratados de manera exitosa, los títulos de anticuerpos no treponémicos suelen ser no reactivos a los 6 meses. Los anticuerpos antitreponémicos adquiridos en forma pasiva pueden persistir por un período más prolongado, quizá 15 meses. Es importante recordar que debe usarse la misma prueba no treponémica específica para controlar en el tiempo los títulos en las madres, los recién nacidos y los niños pequeños.

Si la VDRL o la RPR se mantienen activas después de 6 a 12 meses de edad o los títulos aumentan, debe revaluarse al lactante (incluidos punción lumbar para análisis de LCR y hemograma completo con recuento de plaquetas, radiografías de huesos largos y otras pruebas según esté clínicamente indicado).

Prevención:

La sífilis debe buscarse sistemáticamente en todas las embarazadas en el primer trimestre y repetir los estudios si adquieren otra enfermedad de transmisión sexual durante el embarazo. En el 99% de los casos, el tratamiento adecuado durante el embarazo cura tanto a la madre como al feto. Sin embargo, en algunos casos el tratamiento de la sífilis en etapas gestacionales tardías erradica la infección, pero no algunos signos de sífilis que se manifiestan en el recién nacido. El tratamiento de la madre < 4 semanas antes del parto podría no haber erradicado la infección fetal.

Cuando se diagnostica sífilis congénita, hay que estudiar a otros miembros de la familia para detectar evidencia física y serológica de infección. Es preciso volver a tratar a la madre en embarazos posteriores sólo si los títulos serológicos sugieren recaída o reinfección. Las mujeres seropositivas después de un tratamiento adecuado pueden presentar una reinfección y deben ser reevaluadas. Una madre sin lesiones, seronegativa, pero que ha tenido exposición venérea a una persona con diagnóstico conocido de sífilis debe recibir tratamiento, porque hay una probabilidad de contagio del 25 al 50%.

Otras consideraciones:

En madres de niños con sífilis congénita, debe investigarse infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Debe evaluarse a todos los contactos sexuales recientes de las personas con sífilis adquiridas.

Debe investigarse VIH en todos los pacientes con sífilis.

Los pacientes con VIH y con sífilis deben someterse a seguimiento especial, ya que tienen mayor riesgo de Neurosífilis.

Desde el descubrimiento de la penicilina, la sífilis no sólo puede prevenirse, sino también tratarse. A pesar de ello, aún constituye un problema mundial, con una incidencia estimada de 12 millones de infecciones al año según la literatura. No obstante, existen opciones anteriormente mencionadas, para su detección y tratamiento que son sencillas, relativamente baratas y muy efectivas que contribuirían positivamente en los esfuerzos para la eliminación de la Sífilis Congénita.

Transmisión Perinatal del VIH:

Al igual que otros agentes infecciosos, el VIH puede transmitirse al feto in útero a través de la placenta.
Factores de riesgo de transmisión perinatal del VIH:
Virales
Obstétricos.
Recién Nacido.
La Transmisión Transplacentaria.
Transmisión Intra Parto.
Transmisión a través de la lactancia materna.
La transmisión materna infantil de VIH es prevenible, a causa del uso de medicamentos contra el VIH y de otras estrategias, el riesgo de transmisión materno infantil puede reducirse a 2% o menos.
El riesgo de transmisión materno infantil del VIH es poco cuando:
El VIH se detecta lo más temprano posible durante el embarazo (o antes).

Las mujeres seropositivas reciben medicamentos contra el VIH durante el embarazo y el parto y, en determinadas circunstancias, se someten a una cesárea programada.

Los bebés de madres seropositivas reciben medicamentos contra el VIH en las primeras 4 a 6 semanas de vida y no son amamantados

Recomendaciones:

El estudio especifico para descartar VIH se realiza mediante el examen de reacción de polimerasa en cadena (PCR) en las primeras horas de vida del recién nacido.

Toda embarazada con VIH debe recibir tratamiento antirretroviral (TARV) durante el embarazo iniciando lo más pronto posible, esto es desde que reciba la consejería necesaria y se le realicen sus pruebas complementarias, independiente de los niveles de CD4, Carga Viral y la presencia o ausencia de signos clínicos y mantenerlos para toda la vida. 

La mayoría de los medicamentos contra el VIH pueden usarse sin peligro durante el embarazo. Por lo general, no aumentan el riesgo de defectos congénitos. 

Estadísticas Internacionales sobre la Disminución de la Transmisión Materno Infantil del VIH y Sífilis Congénita

En 2010 la iniciativa regional para la eliminación de la transmisión Materno-infantil del VIH y de la Sífilis Congénitas en América Latina y el Caribe, coordinada por la OPS/OMS y Unicef con el apoyo de socios regionales, el Caribe logro reducir en más del 52% las nuevas infecciones de VIH en niños. 

A finales del año 2012, se empieza a implementar la estrategia nacional de eliminación de VIH y Sífilis Congénita (ENETMI) en los hospitales donde se realizan más de la mitad de los partos anuales que ocurren en el sistema público de salud, con el objetivo de reducir la tasa de transmisión del VIH a 2% o menos y de sífilis congénita a menos de 0.5 casos por cada mil nacimientos en el 2015. Esta estrategia se fundamenta en mejorar la oportunidad de detección del VIH y sífilis en mujeres embarazas, así como del tratamiento de la misma, a través de un proceso de reorganización de los servicios, que incluye realización de pruebas de VIH y sífilis, entrega de resultados, atención prenatal e inicio de tratamiento desde la primera vez que la mujer embarazada asiste a chequear su embarazo. 

La Organización Panamericana de Salud (OPS) y el fondo de Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) han publicado un informe en el que indican que hasta 2,100 niños contrajeron de forma congénita el VIH, causante del virus del sida durante el 2015 en Latinoamérica. 

Además, los casos de sífilis congénita también se han duplicado entre 2010 y 2015 en América Latina, frustrando los pasos que la región está dando hacia la eliminación de las enfermedades de transmisión materno-infantil. 

En 2015, Cuba, se convirtió en el primer país del mundo en recibir la validación de la OMS por haber logrado la eliminación de la transmisión del VIH y la sífilis de madre a hijo.

En 2016 en el Caribe, el 74% de las embarazadas viviendo con VIH (64% más que en 2010) tuvieron acceso a la terapia antirretroviral para proteger su salud y reducir significativamente la posibilidad de transmitir el virus a sus hijos durante el embarazo, el parto o la lactancia. Este mayor acceso al tratamiento contribuyó además a reducir 52% la tasa de transmisión materna infantil del VIH entre 2010 y 2016, ubicándose ahora en el 9%, aunque todavía por encima de la meta del 2%. El 80% de embazadas diagnosticas con sífilis recibieron tratamiento, estable desde 2010 y existe 1 caso de sífilis congénita cada 10 mil nacidos vivos en 2016 según datos de 21 países, estable desde 2010.

Para reducir al máximo posible la cantidad de niños que contraen VIH de sus madres o nacen con sífilis congénita, es necesario que los estados se aseguren de que al menos el 95% de las embarazadas reciban atención prenatal, se hagan pruebas y tengan acceso a diagnósticos oportunos y tratamientos.

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