El último Informe sobre la resistencia a los medicamentos contra el VIH (VIHDR) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) nos indica dónde está creciendo la resistencia a los medicamentos y ofrece recomendaciones para que los países vigilen y respondan a los posibles desafíos.
El informe comparte algunas buenas noticias y otras preocupantes. Destaca los altos niveles de supresión de la carga viral del VIH (>90%) en poblaciones que reciben terapia antirretroviral (TAR) que contiene dolutegravir (DTG). Sin embargo, los datos observacionales y de encuestas generados por los países indican que los niveles de FRVIH a DTG están excediendo los niveles observados en los ensayos clínicos.
Desde 2018, la OMS recomienda el uso de dolutegravir como tratamiento preferido para el VIH de primera y segunda línea para todos los grupos de población. Es más eficaz, más fácil de tomar y tiene menos efectos secundarios que otros fármacos que se utilizan actualmente. También tiene una alta barrera genética para desarrollar resistencia a los medicamentos.
Sin embargo, entre las cuatro encuestas informadas, los niveles de resistencia a dolutegravir oscilaron entre el 3,9% y el 8,6%, y alcanzaron el 19,6% entre las personas que habían recibido tratamiento y hicieron la transición a un TAR que contenía DTG mientras tenían cargas virales de VIH altas. Hasta la fecha, sólo unos pocos países han comunicado datos de encuestas a la OMS.
«La preocupante evidencia de resistencia en personas con carga viral no suprimida a pesar del tratamiento con dolutegravir subraya la necesidad de aumentar la vigilancia e intensificar los esfuerzos para optimizar la calidad de la atención sanitaria prestada contra el VIH», afirmó la Dra. Meg Doherty, Directora del Departamento de la OMS para el Programa Mundial de VIH, Hepatitis y Programas de ITS. «La vigilancia estandarizada de la resistencia a los medicamentos del VIH es esencial para prevenir, monitorear y responder eficazmente a estos desafíos«.
Haití fue el único país que presentó datos de una encuesta sobre FRVIH entre lactantes que nunca habían recibido TAR o que iniciaban TAR por primera vez. Se encontró que un bebé, cuya madre había recibido TAR basado en DTG, tenía resistencia a DTG. El manejo eficaz de cargas virales elevadas entre mujeres embarazadas y lactantes es fundamental para prevenir la transmisión del VIH a los bebés. Para orientar las opciones apropiadas de TAR en el futuro será importante aumentar la vigilancia rutinaria de la FRVIH entre los lactantes recién diagnosticados con el VIH que aún no reciben tratamiento contra el VIH.
Objetivos globales fuera de lugar
En 2022, más del 75% de los 39 millones de personas que viven con el VIH en todo el mundo estaban recibiendo tratamiento contra el VIH. Los países han implementado las recomendaciones de la OMS: 116 de 127 han adoptado el tratamiento de primera línea basado en DTG preferido de la OMS para adultos y adolescentes, y el 74% de los países de ingresos bajos y medianos que informaron adoptaron el monitoreo de la carga viral para adultos y adolescentes.
Pero el progreso hacia las metas de los ODS se ha estancado ya que todavía se estima que hay 1,3 millones de nuevas infecciones por el VIH y 630.000 muertes por causas relacionadas con el VIH. Entre 2017 y 2022, en la mayoría de los países que informaron a través del sistema de Monitoreo Global del SIDA (GAM), los indicadores de calidad programáticos para el tratamiento del VIH no alcanzaron las metas globales establecidas, lo que resalta aún más la necesidad de mejorar de manera proactiva la calidad del tratamiento y los servicios de atención del VIH.
En 2022, solo 12 de los 45 países de atención de la OMS informaron haber realizado encuestas o habían integrado el seguimiento de los indicadores de alerta temprana de FRVIH en los sistemas de seguimiento y evaluación de rutina. Muchos países siguen sin dar en el blanco cuando se trata de optimizar la retención en la atención, la supresión de la carga viral a nivel poblacional y cambiar a las personas con falla virológica a regímenes diferentes. Además, siguen produciéndose desabastecimientos de medicamentos antirretrovirales, lo que puede afectar negativamente la adherencia al tratamiento de los pacientes.
La OMS recomienda que los países implementen rutinariamente una vigilancia estandarizada de la FRVIH para seguir la prevalencia y los patrones de resistencia entre las personas que no logran suprimir la carga viral. Esto es fundamental, ya que la información y los datos de las encuestas influyen en el desarrollo de directrices de tratamiento e informan la calidad de los programas de tratamiento.
Orientaciones recomendadas para la acción de los países
El informe también documenta casos de resistencia a los inhibidores de la transferencia de la cadena de la integrasa (INSTI) después de una exposición reciente al cabotegravir (CAB-LA). La detección y confirmación tardía de la infección por VIH puede aumentar el riesgo de desarrollar resistencia a las INSTI. Desde 2022, la OMS ha recomendado el uso de CAB-LA inyectable de acción prolongada como una opción adicional de prevención del VIH para personas con riesgo sustancial de infección por VIH.
A pesar del posible riesgo, la OMS recomienda el lanzamiento de CAB-LA para la profilaxis previa a la exposición (PrEP) y pide que la ampliación de la PrEP vaya acompañada de una vigilancia estandarizada de la resistencia a los medicamentos entre las personas que dan positivo en las pruebas de VIH mientras reciben PrEP. .
El seguimiento rutinario de los indicadores de calidad de la atención tanto a nivel clínico como nacional, seguido de abordar cualquier desempeño subóptimo, sigue siendo una piedra angular para el éxito de los programas de TAR. Los indicadores clave de la calidad de la atención incluyen la recogida puntual del TAR, la retención del TAR, la cobertura de las pruebas de carga viral, la segunda prueba oportuna de la carga viral, el desabastecimiento de medicamentos ARV y el cambio oportuno al TAR de segunda línea.
El nuevo informe de FRVIH enfatiza la importancia de fortalecer los sistemas de presentación de datos para que los países puedan monitorear e informar eficazmente sobre los indicadores de calidad de la atención. Subraya la participación activa de las clínicas y programas de ART en el uso de datos de indicadores para desarrollar soluciones sostenibles y apropiadas a nivel local. Estos esfuerzos son cruciales para optimizar la calidad de la prestación de servicios, reduciendo así la aparición de VIH resistente a los medicamentos.
Minimizar la propagación de la resistencia a los medicamentos contra el VIH es una parte crucial de la respuesta global más amplia a la resistencia a los antimicrobianos que necesita una acción coordinada en todos los sectores gubernamentales y niveles de la sociedad.
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