SANTO DOMINGO.- La Sociedad Dominicana de Medicina Perinatal (SODOMEP) emitió un conjunto de consideraciones en torno al COVID-19 y su efecto materno perinatal ante el uso de vacunas.
A través de un documento de opinión la entidad manifestó lo siguiente:
Desde el inicio de los primeros casos de la infección en la población de Wuhan, China, en 1919, por un coronavirus con efectos en sistema respiratorio y sistémico, que se conoce como SARS-CoV-2, genero un estado de pandemia conocida por COVID-19. La población mundial ha estado en constante dificultades en el plano salud, económico y social, que ha repercutido en la vida normal del ser humano y ha revolucionado la atención en salud, con cambios en las estadísticas de morbilidad y mortalidad perinatal. La sociedad de Medicina Perinatal no ha estado ajena a esta situación de salud y siempre ha manifestado su preocupación por cómo ha ido evolucionando la atención y manejo de la mujer embarazada y su repercusión neonatal.
Los estudios de la repercusión del COVID-19 en el embarazo revelan datos, que, si bien son en su mayoría observacionales y comparativos, nos permiten crear estrategias de acción ante esta nueva enfermedad.
Debemos considerar que una de las preocupaciones de esta infección en la madre son sus efectos en ella y su repercusión fetal en recién nacido. La mujer embarazada tiene la misma posibilidad de contagio que la no gestante y un 85% pasan asintomáticas, sin repercusión, un 11 % se agravan y requieren de estar en UCI y menos de 5 % en ventilación mecánica, estimando la mortalidad materna menor de 1%. La condición de embarazo hace más sensible que la mujer con comorbilidad se complique, con un OR 1.5 ( una vez y media más que la no embarazada).
Las complicaciones que más se presentan son parto prematuro, que en muchas ocasiones es iatrogénico, el sufrimiento fetal, la rotura prematura de membranas y las restricciones del crecimiento intrauterino y menor peso neonatal. Los datos estadísticos no son concluyentes por los diversos reportes en poblaciones étnicas diferentes y se produce en este grupo un mayor número de cesáreas, que, en ocasiones, son provocadas ante la incertidumbre y el desconocimiento real del efecto de la enfermedad sobre la madre y el feto. Hasta el momento no se ha demostrado la transmisión madre-hijo, como causa y efecto, aunque si se considera que hay una invasión placentaria y se puede identificar en líquido amnióticos y cordón datos de infección, sin todavía asegurar la vía de entrada, esto se considera por la diversidad de casos con madres COVID-19 positivas y recién nacidos negativos.
Aunque hay casos reportados de algunas anomalías neonatales y fetales no han sido verdaderamente atribuidas como causa directa del COVID -19. En neonatos las complicaciones que más se han presentado son de tipo respiratoria e infecciosas que pueden ser más debido a su condición de prematuridad. Hasta el momento no hay una demostración absoluta del paso en la leche y efectos en el lactante.
En estos momentos estamos ante el control de esta pandemia por la aparición de diversos tipos de vacunas que han reportado una tasa de eficacia que van del 60 al 94 %. Variaciones sujetas a la tecnología utilizada y que desencadenan por diferentes vías una respuesta inmunológica en el organismo. El reporte de sus resultados y sus efectos colaterales están sujetos al diseño de la investigación realizada en cada caso, las cuales continúan y han llevado a cambiar opiniones y posibles resultados. Todavía queda mucho por conocer y definir ante este esquema de control de la enfermedad.
El hecho de unas vacunas usar partículas de diferentes creación (RNAm, vectores, virus inertes), conlleva analizar cuál sería el efecto esperado en la embarazada, con un sistema inmunológico propio y un binomio madre-placenta-fetal que todavía está en estudio en ciertas enfermedades del embarazo. Destacar que en ningunos de los estudios se incluyeron embarazadas por lo que se desconoce y no se midió cual es la respuesta ante estos tipos de vacuna. Consideramos que, según lo presentado, si son inocuas para el embarazo, se debió realizar un subgrupo de gestante y otro control, que tal vez hipotéticamente podía ser posible en ese momento, aunque todavía no se descartan estudios con grupos control, dado que no se conoce si son beneficiosas. Ante esta inquietud, la OMS considera que la embarazada podría aceptar entrar en el grupo de vacunadas, aquellas que están en la primera línea de trabajo y las que lo deseen lo hagan por decisión propia.
Hasta el momento no se recomienda realizar prueba de embarazo de rutina antes de vacunarse y no es necesario que aquellas que buscan embarazo dejen de hacerlo luego de recibir una vacuna. Esta consideración es ante las vacunas aceptadas, no aprobadas, por FDA en USA, que son aquellas con base de fabricación de vector mRNA viral, en base a diseño de estudios realizados en su mayoría en ese país, y cuando revisamos sus protocolos de investigación aportan algunas interrogantes.
Las vacunas con vector viral que están en mercado, aunque no disponen de publicaciones en este grupo clínico, ya han sido utilizadas en embarazadas con Ébola sin resultados mórbidos importantes. Otras vacunas con el virus inactivo que confiere desarrollo de inmunidad propia también ya han sido usadas en otras vacunas anteriores. En nuestro país, dada la falta de información del fabricante en embarazo de los diferentes tipos de vacunas, no se ha considerado prioritario vacunar las gestantes ni lactantes en una primera etapa.
Instituciones internacionales de estudios clínicos, como ACOG, SFMM, EMA, ISUOG respetan por igual el criterio de no disponer de estudios para asegurar su uso libre en embarazada y lactantes recomiendan que “la administración sea considerada solamente cuando hay un potencial beneficio/ sobre el riesgo, en la madre y recién nacido” .
La Sociedad Mundial de Medicina Perinatal ( WAPM) a la que pertenecemos plantea que “hasta el momento no se dispone de una base científica que recomiende su uso en embarazada y lactante” En este sentido, ante esta nueva manera de enfrentar el manejo de la infección a COVID-19, ante la controversia de conocer que la mujer embarazada con comorbilidad, que es una baja proporción, tiene un riesgo a desarrollar una mayor complicación al tener la infección y por no estar estudiado con evidencias cual es el resultado fetoneonatal, consideramos en el protocolo de vacunación nacional , lo siguiente:
1.- Las embarazadas, que labora en la primera línea de manejo del Covid-19, y más las que puedan tener comorbilidades, debe considerar conveniente su vacunación en cualquier momento de la gestación, teniendo en claro el concepto de riesgo/beneficio, y con previo consentimiento informado. Se considera que no es necesario una prueba de embarazo para recibir la vacuna.
2.- Las embarazadas sin riesgos en su gestación y con adecuado control prenatal, vacunarse no se considera imprescindible y como no hay evidencias que recomienden su uso, es adecuado posponer su administración al final de la gestación y al momento de su decisión es conveniente, si lo considera, recibir orientación del consejero de salud, que explique lo conocido en el momento y se obtenga un consentimiento informado por el momento.
3.- La mujer en estado de lactancia, que esté dentro del grupo recomendado (Personal de atención médica, comorbilidades) puede considerar recibir la vacuna, si así lo decide, valorando (no obligatorio) recibir información de su proveedor de salud y más si está en situaciones de exposición a contagios severos. Esto está dado por el hecho de que no tenemos datos, ni estudios de evidencias, de un efecto nocivo sobre el lactante, ni en la producción o excreción de la leche; aunque hay experiencias de otros tipos de vacunas.
4.- Que el servicio de Salud pueda definir ante la variedad de vacunas, sus limitaciones y efectos en embarazadas y lactantes y de esta manera decidir su aplicación en este grupo de pacientes.
5.- Ante estas controversias, debemos mantener la mejor atención a la embarazada con:
A) Un control prenatal que identifique comorbilidades en su gestación y que la exponga a mayores riesgos ante esta enfermedad.
B) Manejar las patologías con el criterio clínico y protocolos establecidos. Conociendo las reacciones posibles de la vacuna y su tratamiento.
C) Debemos mantener las medidas de protección de uso de mascarilla, lavado de mano y distanciamiento recomendado, evitando aglomeraciones y mantener áreas de buena ventilación.
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