Por el doctor Miguel Santos, Auditor Médico.
Después que le ocurrió un golpe en el trabajo, Rosa llega a urgencias con la mano adormecida. A medida que el dolor se intensifica, escucha una expresión que no comprende del todo: «Su ARS no puede dar la autorización porque parece un accidente laboral y el IDOPPRIL todavía no lo ha calificado». Rosa no tiene conocimiento acerca de la arquitectura institucional del sistema. No hace distinción entre subsistemas ni entre competencias. Solo tiene conocimiento que le duele la mano y que alguien habla de un depósito.
Ese momento, entre la decisión y la sospecha, se convierte en el minuto más prolongado de su vida. Y es el tiempo que el sistema de seguridad social dominicano aún no ha aprendido a reducir con la humanidad necesaria. El sistema tiene todo lo que necesita, solo falta materializar el puente operativo entre el evento, la atención, la autorización y el responsable del pago del servicio.
¿Por qué este asunto nos concierne a todos? Porque cuando un evento tiene potencial para ser calificado como laboral, el afiliado se encuentra en medio de dos subsistemas: el Seguro Familiar de Salud (ARS) y el Seguro de Riesgos Laborales (IDOPPRIL). La SISALRIL, como autoridad reguladora, ha estado publicando resoluciones e instrucciones para organizar esta interfaz y optimizar la experiencia de los usuarios. Una de estas resoluciones es la 00255-2023, que se considera un punto de inflexión en la agenda de mejoras. Este artículo sugiere una solución específica, cuantificable y humana para garantizar que la atención al lesionado no se interrumpa durante el proceso de calificación del IDOPPRIL.
Entre la notificación del evento (que es una responsabilidad del empleador y del empleado) y la calificación formal del IDOPPRIL, hay un punto ciego que conserva una ventana de incertidumbre dolorosa. Esto ocurre porque la ventana temporal suele provocar incertidumbre, especialmente para aquellos que están atravesando un accidente de presunción laboral y que muchas veces desconocen sus derechos y deberes. En la conversación pública se ha mencionado un objetivo operativo de 48 horas para la investigación y/o calificación en casos de accidentes laborales, esta es la regla, aunque esto depende de cuán complicado sea el expediente y cuáles documentos con calidad y cantidad proporcione el trabajador, su familia o el empleador.
Cuando ese período de tiempo no se administra bien (prolongándose más allá de lo esperado), puede dar lugar a largas esperas, copagos y negaciones que afectan al paciente y a su familia en su etapa más vulnerable. Sin embargo, lo que muchas veces no se considera tanto desde el punto de vista asistencial y más en lo administrativo, son las consecuencias más difíciles de resolver cuando ese tiempo se gestiona mal, como las lesiones físicas o psicológicas. Una de las repercusiones más comunes de una gestión del tiempo inadecuada es un proceso infeccioso que suele convertirse en uno de los eventos con mayor carga financiera para el afiliado, la familia, las aseguradoras y todo el sistema de seguridad social.
En esta circunstancia, es necesario saber quién hace qué y cuáles funciones deben complementarse.
La SISALRIL supervisa y regula el Seguro de Riesgos Laborales (SRL) y el Seguro Familiar de Salud (SFS). Establece directrices e instrucciones, que proporcionan a los actores del sistema un marco de referencia para que entiendan bien cuál es su función.
Las ARS gestionan la cobertura de salud común (SFS). En la práctica, si se considera que el evento tiene origen laboral, lo envían al IDOPPRIL. Lo esencial en este caso es cómo mantener la atención a esa persona lesionada, hasta que el IDOPPRIL tome una decisión, evitando trasladar esa incertidumbre al afiliado.
El IDOPPRIL determina y califica si un suceso es una enfermedad profesional o un accidente laboral a través de procedimientos, formularios (ATR-2/EPR-1) y requisitos documentales específicos que se requieren para llevar a cabo esa calificación. Es aquí donde casi siempre ocurre ese laberinto que demora la calificación, pues no sólo depende del IDOPPRIL, existen procesos que previamente deben ser cumplidos para darse esa calificación o no del evento, sin embargo, el principio de continuidad asistencial es indispensable en el Sistema Dominicano de Seguridad Social y en cualquier otro.
Nunca debe interrumpirse la atención al afiliado debido a disputas de competencias. El marco regulatorio y las directrices de la SISALRIL nos muestran que no se puede negar la cobertura de prestaciones del PDSS por motivos que no están contemplados en la norma. Esto sobre todo lo saben bien muchos afiliados que han tenido que pasar por el amargo trago de la negación, debido a la incertidumbre de si el evento es laboral o no, lo cual reafirma el concepto de continuidad asistencial mientras se determina qué tipo de evento se trata.
El IDOPPRIL, por otra parte, ha afirmado públicamente que la cobertura es total (sin copagos vinculados al evento laboral calificado) si el evento es de trayecto o laboral y fomenta la comunicación instantánea con su centro de autorizaciones. El desafío consiste en no abandonar a la persona hasta que esa calificación llegue.
Nadie debería quedar en el limbo entre la sospecha y la evaluación. Si hay una sospecha razonable que el origen sea laboral, aun así la ARS debe conceder inmediatamente una cobertura provisional para estabilizar y diagnosticar lo básico, abriendo en sus sistemas informáticos un Registro Espejo de Continuidad Asistencial (RECA) con el estado «Pendiente de calificación IDOPPRIL». Simultáneamente, tiene que informar al prestador y al IDOPPRIL de manera electrónica, con el número del expediente de la notificación formal del evento (ATR-2/EPR-1) incluido.
Esta cobertura temporal se restringiría a servicios básicos (laboratorios fundamentales, triage, imágenes iniciales, consultas e interconsultas críticas, medicamentos de estabilización) por un tiempo que coincide con lo estipulado en la resolución para la calificación del evento. Esto tiene como objetivo asegurar una atención médica segura sin exceder los costos asociados al evento, ajustado según la magnitud o complejidad del caso.
Si el IDOPPRIL evalúa el evento y lo considera laboral, se hace cargo del 100 % desde la calificación si aún sigue ingresado al momento de ser calificado y si ocurriese que la ARS ha realizado algún pago antes de la calificación, el IDOPPRIL le devuelve a esta última lo que cubrió provisionalmente en el RECA. Esto se hace mediante la petición de reembolso al IDOPPRIL con todos los requisitos vigentes establecidos por la SISALRIL y también con un % adicional vigente sobre el valor pagado al PSS.
Si se concluye que no es laboral, la ARS transforma el RECA en cobertura SFS, lo regulariza de acuerdo con el régimen común sin trasladar los gastos retroactivos al afiliado, respetando así las directrices regulatorias y el principio de continuidad.
Esto resultará en un cierre contable fluido, sin conflictos entre las partes.
Entonces qué gana cada parte (sobre todo, el afiliado).
El afiliado, recibe una atención a tiempo, sin depósitos ni copagos en la fase inicial del evento, menos trámites burocráticos, lo cual promueve una recuperación más rápida e incorporación al aparato productivo tanto para él, su familia y el sistema en general. Gana lo esencial, lo que espera y necesita: una atención de calidad sin angustia financiera.
Los proveedores tendrán mayor seguridad de pago y vías de facturación definidas.
Las ARS disminuyen los litigios, aumentan la reputación y mantienen el control de riesgos. En caso que el evento sea laboral, el cruce con IDOPPRIL las resarce, en el caso contrario, regularizan sin fricción.
El IDOPPRIL así mismo obtiene archivos mejor documentados y evita los costos no justificados para el afiliado lesionado.
La SISALRIL hace realidad el espíritu de sus resoluciones en la población, mantiene la cobertura continua y reduce las negaciones improcedentes.
En otras palabras: todos ganan cuando el afiliado no pierde.
No obstante, para que todo esto se convierta en una realidad y no siga siendo una mera ilusión, es necesario realizar ciertas acciones específicas que lo hagan posible, como la vinculación estratégica de los PSS, los empleadores, las ARS, el IDOPPRIL y la SISALRIL.
Otro paso es aumentar el énfasis y la facilidad de acceso por parte de los prestadores al primer contacto o historial médico del afiliado (que incluya motivo, diagnóstico, lateralidad, tiempo de evolución y evaluaciones adicionales). Este documento es esencial para una calificación rápida, ya que un historial clínico incompleto, sin un mecanismo de lesión preciso, sin hora, sin lateralidad y sin estudios básicos, es menester solicitar información adicional. Asimismo, cada pedido extiende el procedimiento por días. Lo que ocurre el segundo día depende del expediente del primer día. Esto a la larga, solo va en desmedro de la salud de esa persona afectada por un evento laboral.
Con un próximo paso, la permanencia de un mensaje único a la ciudadanía:
“Su atención no se detendrá. Si su caso se evalúa como laboral, IDOPPRIL lo cubrirá al 100%; si no, su ARS continuará según el PDSS. No se le solicitarán depósitos por lo cubierto en la fase provisional”. Difundiendo este mensaje en las áreas de admisiones de los centros, los call centers y las páginas web de las ARS.
Quien sufre un accidente de cualquier tipo, en su trabajo o en su trayecto no piensa en artículos ni resoluciones. Piensa en su familia, piensa en su salario, piensa en si podrá volver a su casa sin deudas médicas, si podrá recuperar su salud, si quedará o no con una discapacidad permanente. Por eso, garantizar la continuidad asistencial no es una gentileza, es una obligación ética y un elemento de legitimidad democrática del sistema de seguridad social. Cuando el IDOPPRIL nos recuerda que la cobertura no debe tener copagos en eventos laborales, está diciendo en voz alta algo sencillo: la dignidad no se negocia.
El IDOPPRIL tiene un procedimiento formal para calificar eventos, unos requisitos claros y disponibles para todos. Si los prestadores y las ARS les entregan desde el primer día un expediente o documentos bien organizados a los afiliados, la decisión se toma más temprano y, por ende, el limbo se reduce.
Con el propósito de impedir que se vuelva a presentar una situación como la de Rosa, sugerimos establecer una mesa técnica permanente entre las PSS-ARS-IDOPPRIL-SISALRIL (todos sentados en la misma mesa, que sea preventiva en lugar de reactiva), con los siguientes objetivos: (1) unificar los criterios entre las partes, (2) analizar los casos complicados, (3) evaluar los resultados y (4) modificar el listado de prestaciones provisionales, garantizando transparencia y datos abiertos, mediante informes trimestrales sobre las negaciones, los plazos de calificación y el grado de satisfacción. Esto nos conduciría a contar con un sistema de seguridad social más universal, más seguro, más protector y más abierto, en otras palabras, más alineado con sus propios principios.
La Resolución Administrativa 00255-2023 de SISALRIL es una oportunidad inmejorable para poner fin a la brecha entre la presunción y la calificación. No la malgastemos en tecnicismos que las personas no deben pagar con su sufrimiento.
Es una consigna sencilla, poderosa y que se puede compatibilizar a la perfección con la sustentabilidad del sistema: las ARS sostienen el flujo asistencial, el IDOPPRIL cubre al 100% cuando es necesario, la SISALRIL supervisa, armoniza y divulga los resultados.
Rosa no debería saber nada de esto, sino experimentarlo en la camilla, no tendría que hacer un depósito a nadie, sino estar segura que el sistema funciona y sentir alivio, nunca soledad ni miedo, en pocas palabras, sentirse protegida por un sistema que ella misma sustenta con su esfuerzo, con su trabajo.
Cada día, decenas de trabajadores dominicanos experimentan el mismo largo minuto que tuvo Rosa.
Ninguna persona sin importar su condición, que presente un evento de salud, debe esperar recibir la atención adecuada, mientras las instituciones están en discusión.
Si el sistema fue creado para ayudar, ¿por qué en tantas ocasiones causa daño primero?
¿Es ese el país que necesitamos o que merecemos? ¿Y ese es el país que estamos creando?
Nadie debe estar viviendo en la tierra de Nadie, basta ya, cerremos la brecha.
