Autora: doctora Lissette Batista Md, PhD. Médico especialista en Aparato Digestivo, Endoscopista Bariátrica y Metabólica.
La llegada de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) y de los agonistas duales GIP/GLP-1 ha transformado el tratamiento farmacológico de la obesidad. Estos fármacos han demostrado una capacidad para reducir el peso corporal muy superior a la de muchos tratamientos farmacológicos tradicionales, pero su relevancia clínica va mucho más allá de la báscula.
La obesidad es una enfermedad crónica y recidivante, asociada a diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular, apnea del sueño, enfermedad hepática metabólica y múltiples complicaciones digestivas y osteoarticulares. Por ello, el objetivo terapéutico no debería ser únicamente perder kilos, sino reducir las complicaciones y mantener los beneficios a largo plazo.
Una eficacia sin precedentes
Semaglutida 2,4 mg semanal produjo en el estudio STEP 1 una pérdida media de aproximadamente 15% del peso corporal a las 68 semanas, frente al 2,4% con placebo.
Tirzepatida, un agonista dual GIP/GLP-1, ha mostrado pérdidas ponderales todavía mayores en los estudios SURMOUNT, alcanzando en algunos grupos cifras superiores al 20% del peso inicial.
Estos resultados han cambiado el paradigma terapéutico y han acercado la eficacia de algunos tratamientos farmacológicos a la observada con determinadas intervenciones bariátricas.
Sin embargo, la respuesta no es uniforme. La indicación debe individualizarse teniendo en cuenta el grado de obesidad, las comorbilidades, los objetivos terapéuticos, la tolerancia y las preferencias del paciente.
El beneficio no termina en la báscula
Uno de los avances más importantes es la demostración de beneficios clínicos que van más allá de la pérdida de peso.
En el estudio SELECT, realizado en más de 17.000 pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, sobrepeso u obesidad y sin diabetes, semaglutida redujo aproximadamente un 20% el riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayores frente a placebo.
También se han demostrado beneficios en otras complicaciones relacionadas con la obesidad. Tirzepatida, por ejemplo, ha demostrado reducir significativamente el peso y la gravedad de la apnea obstructiva del sueño en pacientes con obesidad.
Por tanto, la valoración del tratamiento debería incorporar parámetros como cintura, presión arterial, metabolismo glucídico, riesgo cardiovascular, función física y evolución de las comorbilidades, además del peso.
¿Hay que mantener el tratamiento?
Esta es una de las cuestiones que más dudas genera en la práctica clínica.
La extensión del STEP 1 mostró que, un año después de suspender semaglutida, los pacientes recuperaron aproximadamente dos tercios del peso que habían perdido, acompañándose de una reversión parcial de algunas mejoras cardiometabólicas.
Este resultado no significa que todos los pacientes necesiten necesariamente tratamiento farmacológico indefinido. Sí demuestra, sin embargo, que la obesidad debe entenderse como una enfermedad crónica y que la retirada del tratamiento debe ser una decisión clínica individualizada, no simplemente una consecuencia de haber alcanzado un peso determinado.
Seguridad y seguimiento
Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, distensión y sensación de plenitud. Suelen ser más frecuentes durante la escalada de dosis y posteriormente disminuyen en muchos pacientes.
También debe prestarse atención a la patología biliar, especialmente en pacientes con factores de riesgo para colelitiasis. La utilización de estos fármacos requiere, por tanto, una correcta selección del paciente, escalada progresiva y seguimiento clínico. Se desaconseja en pacientes con antecedente de cáncer medular de tiroides.
Otro aspecto relevante es la composición de la pérdida de peso. La reducción ponderal puede incluir masa grasa y masa libre de grasa, por lo que el tratamiento debe acompañarse de una adecuada ingesta proteica y ejercicio, especialmente entrenamiento de fuerza, con el objetivo de preservar masa muscular y función física.
¿Sustituyen a la cirugía o a la endoscopia bariátrica?
No necesariamente.
La obesidad requiere un abordaje individualizado. En algunos pacientes, la farmacoterapia puede ser suficiente; en otros, especialmente ante obesidad más avanzada, complicaciones importantes o respuesta insuficiente, pueden estar indicadas las intervenciones metabólicas o bariátricas.
La endoscopia bariátrica también ocupa un lugar relevante dentro de este espectro terapéutico. La tendencia actual probablemente no será elegir entre fármacos, endoscopia o cirugía como alternativas excluyentes, sino determinar qué estrategia, o combinación de estrategias, ofrece el mejor resultado para cada paciente.
Un cambio de paradigma
Los agonistas GLP-1 y los agonistas duales GIP/GLP-1 representan uno de los avances más importantes en el tratamiento de la obesidad. Su eficacia ha modificado las expectativas tanto de pacientes como de profesionales.
Pero el verdadero cambio de paradigma consiste en dejar de considerar la obesidad como un problema exclusivamente relacionado con el peso.
El objetivo no es simplemente perder kilos, sino reducir enfermedad, mejorar calidad de vida y mantener los beneficios a largo plazo.
Para conseguirlo, los tratamientos farmacológicos deben integrarse en un abordaje multidisciplinar que incluya nutrición, actividad física, tratamiento de las comorbilidades y, cuando esté indicado, endoscopia bariátrica o cirugía metabólica.
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