Autores: Pedro Ramón Jiménez Castillo y Togarma Rodríguez Aquino
JURISALUD Protección Legal y Defensa Médico-Legal, S.R.L.
Cuando un paciente reclama, la primera pregunta no es qué pasó en el quirófano o en la consulta. Es qué quedó escrito.
La historia clínica es el relato oficial del acto asistencial, y casi siempre es lo primero que se pide ante una reclamación civil, una denuncia penal, una queja disciplinaria o una inspección.
El tema ya está en el debate público. En junio, el Dr. Luis Farington, cirujano vascular y abogado, dijo ante cirujanos del Norte que una adecuada documentación médica es «uno de los principales mecanismos de respaldo» frente a reclamaciones por complicaciones.
En agosto, el Dr. Bienvenido Segura escribió en Diario Libre que, con el nuevo Código Penal, la documentación del acto médico deja de ser una formalidad administrativa y se vuelve «el principal elemento de convicción sobre la corrección de la actuación profesional».
Lo que dice la doctrina dominicana
La magistrada Darihana Linarez Corporán, en Entre la Medicina y el Derecho: La Responsabilidad del Acto Médico, incluye la correcta elaboración de la historia clínica entre los estándares concretos de diligencia profesional, junto con el seguimiento del paciente, la adecuada indicación de pruebas diagnósticas y la comunicación efectiva.
Su razonamiento es práctico: una historia bien elaborada permite demostrar que el médico actuó conforme a la lex artis, y una historia ausente, deficiente o imprecisa puede generar presunciones en contra del profesional, incluso si este afirma haber actuado correctamente.
Lo resume con una frase que aprendió de la medicina forense: si «los cadáveres hablan», hoy puede decirse también que «los expedientes clínicos hablan».
En audiencia, escribe, muchas veces es el propio expediente el que revela cómo ocurrieron los hechos, qué decisiones se tomaron y qué omisiones pudieron existir.
Distingue además dos conceptos que en la práctica se usan como sinónimos.
El expediente clínico es el conjunto integral de documentos: formularios, laboratorios, imágenes, consentimientos y referencias.
La historia clínica forma parte de él y recoge la evolución médico-asistencial del paciente.
Qué es y de quién es
La Suprema Corte de Justicia (Primera Sala, SCJ-PS-22-3300, 18 de noviembre de 2022) define la historia clínica como el «documento o instrumento escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo médico […] desde su ingreso hasta el momento de su egreso».
La misma decisión distingue dos planos.
El titular de la información es el paciente.
El registro soporte y la administración de su organización son del centro, que es el custodio.
Lo que la ley y la norma técnica ya exigen
- Ley 42-01, art. 28, literal i: el paciente tiene derecho al «registro o constancia escrita de todo su proceso de salud-enfermedad».
- Normas Nacionales de Expediente Clínico (SESPAS, 2003, serie n.º 32), que la propia doctrina cita al tratar la prueba médica y que alcanzan a prestadores públicos y privados, incluidos los consultorios:
- Los establecimientos son solidariamente responsables de integrar y conservar el expediente, cualquiera que sea la forma de contratación del personal.
- La conservación mínima es de cinco años desde el último acto médico.
- Toda nota lleva fecha, hora, nombre completo y firma, y debe ser legible, sin abreviaturas, enmiendas ni tachaduras.
- En hospitalización, la nota de evolución es al menos diaria, y se exigen notas preoperatoria, postoperatoria y de egreso.
- El contenido es confidencial y solo se entrega a terceros por orden de autoridad competente.
- Ley 172-13: la información de salud es dato sensible. Centros y profesionales pueden tratarla respetando el secreto profesional y deben protegerla contra pérdida, alteración y acceso no autorizado.
La norma de 2003 es anterior al expediente electrónico y lo considera solo auxiliar.
Linarez reconoce que el expediente digital facilita la trazabilidad, pero plantea desafíos de confidencialidad, autenticidad y custodia.
Si el centro trabaja en digital, necesita un sistema que deje constancia de quién escribió, cuándo y qué modificó.
Lo que la Suprema Corte exige del centro
En SCJ-PS-25-2040 (30 de septiembre de 2025), la Primera Sala señaló que el médico «faltó a su obligación de organizar de manera clara y precisa un sistema que asegure la obtención del consentimiento informado y comprensible de su paciente».
El razonamiento se extiende a la historia clínica: lo que cuenta es un sistema que funcione en cada caso, no un expediente bueno aislado.
En SCJ-PS-26-0400 (31 de marzo de 2026), la Corte puso sobre el médico la carga de probar la información dada.
Lo no documentado queda sin respaldo.
Una sola prueba, cuatro frentes
La misma historia sirve en lo civil, lo penal, lo administrativo y lo disciplinario.
En lo penal, la acusación debe probar la falta, pero la doctrina advierte que en la práctica el médico imputado suele necesitar aportar su expediente para acreditar que actuó bien.
Con el nuevo Código Penal (Ley 74-25, vigente desde el 3 de agosto de 2026), una historia completa y contemporánea al acto muestra diligencia.
Una historia tardía, incompleta o corregida muestra lo contrario, aunque la atención haya sido correcta.
Linarez lo dice sin rodeos: una historia incompleta, ilegible o contradictoria «puede debilitar seriamente la defensa del profesional».
La historia clínica también es información confidencial
El secreto profesional no se agota en la conversación con el paciente.
Alcanza al expediente, a las notas de evolución, a las fotografías clínicas y a los registros digitales.
Y no obliga solo al médico: también a enfermería, archivo, laboratorio y personal administrativo.
Entregar un expediente a quien no representa al paciente, o compartir una captura por mensajería, puede comprometer responsabilidad.
Cinco preguntas para su centro
- ¿Cada nota tiene fecha, hora, nombre y firma de quien la escribió?
- ¿Las evoluciones se escriben el mismo día, o se completan semanas después?
- ¿Quedan registradas las complicaciones, las indicaciones y las negativas del paciente?
- ¿Hay un responsable, un plazo de conservación y un control de acceso al archivo?
- Si un juez o un perito pidiera hoy un expediente al azar, ¿resistiría la revisión?
La posición de JURISALUD
La historia clínica no se escribe para el abogado.
Se escribe para el paciente, y por eso protege a quien la escribió bien.
Prepararla después del reclamo ya es tarde.
La mejor defensa se construye antes, con un sistema documental que funcione cada día.
Si desea conocer en qué punto se encuentra su centro y cómo ordenar el camino, JURISALUD pone a su disposición una conversación inicial para orientarlo.
Nota editorial: El presente artículo corresponde a un análisis jurídico elaborado por JURISALUD Protección Legal y Defensa Médico-Legal, S.R.L. Las opiniones, interpretaciones y conclusiones expresadas son responsabilidad de sus autores y no representan necesariamente la posición editorial de DiarioSalud.
Nota metodológica
Este contenido las referencias legales, interpretaciones y valoraciones corresponden a las fuentes y autores citados y deben ser contrastadas con los textos oficiales y las fuentes competentes antes de ser utilizadas como referencia jurídica.
Fuentes proporcionadas por los autores
Ley 42-01 General de Salud, art. 28; SCJ-PS-22-3300 (18/11/2022), SCJ-PS-25-2040 (30/09/2025) y SCJ-PS-26-0400 (31/03/2026); SESPAS, Normas Nacionales de Expediente Clínico (2003); Ley 172-13; Ley 74-25 y Ley 44-26; Linarez Corporán, D., Entre la Medicina y el Derecho: La Responsabilidad del Acto Médico, pp. 76-78, 183-188, 213-214 y 229-233; Acento, 24/06/2026; Diario Libre, 5/08/2026.
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